Medikuaren sinadura eta datuak
Atal honetan mediku-azterketa egin eta txostena bete duen medikuaren datuak bete behar dira.
Izen-abizenak
Espezialitatea
Elkargokide-zenbakia
Gogoratu beharra dago, kodea adierazten duten zenbakiek ez daramatela punturik tartean.
Sinadura