Egitura
Langilearen datuak
Atal honetan langilearen datuak zehazten dira.
Osasun-aurrekariak
Atal honetan langilearen osasun-aurrekariak adierazten ditugu; eta, familiarteko aurrekaririk izanez gero, horiek ere zehaztuko ditugu.
Lan-ezaugarriak
Atal honetan lanaren ezaugarriak zeintzuk diren adierazten dugu: zein lan mota den, arriskurik daukan...
Azterketa fisikoa
Azterketa fisikoari dagozkion zehaztasunak adierazten ditugu; baita, hala balego, proba osagarrien emaitzak ere.
Diagnostikoa
Atal honetan, medikuak egindako diagnostikoaren emaitzak zeintzuk izan diren adierazten dugu.
Toki-egunak
Mediku-azterketa noiz egin den adierazi beharra dago.
Medikuaren sinadura eta datuak
Atal honetan txostena bete duen medikuaren sinadura eta datuak agertu behar dira.
euskarazko eskema ikusi