IZENBURUA ETA ISTRIPU-MOTA
TÍTULO Y TIPO DE ACCIDENTE
MUTUAREN LOGOTIPOA ETA DATUAK
LOGOTIPO Y DATOS DE LA MUTUA
LANGILEAREN, ENPRESAREN ETA ZENTROAREN DATUAK
DATOS DEL TRABAJADOR, EMPRESA Y CENTRO
ISTRIPUAREN ZEHAZTASUNAK
DETALLES DEL ACCIDENTE
ESKAINITAKO LAGUNTZAREN ZEHAZTASUNAK
DETALLES ASISTENCIALES
LANGILEAREN ZEHAZTASUN EKONOMIKOAK
DETALLES ECONÓMICOS DEL TRABAJADOR
TOKI-EGUNAK, SINADURAK ETA ZIGILUAK
LUGAR Y FECHA, FIRMAS Y SELLOS