Plantilla 2
OSASUN-AURREKARIAK / ANTECEDENTES MÉDICOS |
OHITURAK
COSTUMBRES |
MEDIKAZIOA
MEDICACIÓN |
ALERGIAK
ALERGIAS |
TXERTOAK
VACUNAS |
| Tabakoa / Tabaco: |
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| Alkohola / Alcohol: |
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| Besterik / Otros: |
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| Norberaren osasun-aurrekariak / Antecedentes médicos personales |
ADINA / EDAD
DATA / FECHA |
GAIXOTASUNA
ENFERMEDAD |
PATOLOGIA |
EBAKUNTZA
OPERACIÓN |
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| Familiarteko osasun-aurrekariak / Antecedentes médicos familiares |
AHAIDETASUNA
PARENTESCO |
GAIXOTASUNA
ENFERMEDAD |
PATOLOGIA |
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LAN-EZAUGARRIAK / DETALLES LABORALES |
| Langile-bizitza / Vida laboral |
DATAK
FECHAS |
LANPOSTUA
PUESTO |
ARRISKUAK
PELIGROS |
ESPOSIZIO-DENBORA
TIEMPO ESPOSICIÓN |
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| Lan-istripuak eta lan-gaixotasunak / Accidentes laborales y enfermedades laborales |
ADINA
DATA |
GAIXOTASUNA
ENFERMEDAD |
PATOLOGIA |
OHARRAK
NOTAS |
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| Egungo egoera / Estado actual |
LANPOSTUA
PUESTO |
EGUNGO LANTOKIA
PUESTO ACTUAL |
KODEA
CÓDIGO |
DENBORA
TIEMPO |
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| Osasuna zaintzeko plana / Plan de vigilancia de la salud |
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BAI / SÍ |
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EZ / NO |
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Oharrak / Notas:
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Plantilla 3
AZTERKETA FISIKOA / EXÁMEN FÍSICO |
| Azterketa orokorra / Exámen general |
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| Gongoil-gunea / Area ganglionar |
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| Azala / Piel |
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| ORL azterketa / Exploración ORL |
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| Bihotz-auskultazioa / Auscultación del corazón |
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| Birika-auskultazioa / Auscultación pulmonar |
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| Sabelaldea / Abdomen |
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| Ostemuskularra / Ostemuscular: |
| Artikulazioen mugikortasuna / Movilidad de las articulaciones: |
| Zerbikalen mugikortasuna / Movilidad cervical: |
| Mugikortasun dortsolunbarra / Movimiento dorsolumbar: |
| Funtzio edo egitura alterazioak / Alteraciones estructurales o funcionales: |
| Gorputz-adarrak / Extremidades |
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| Azterketa neurologikoa / Exámen neurológico |
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| Proba osagarriak / Pruebas complementarias |
| Analitika orokorra / Analítica general: |
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| Ikusmena / Vista: |
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| Audiometria / Audiometría: |
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| EKG / E.C.G.: |
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| X izpiak / Rayos X: |
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| Arteria-presioa / Presión arterial: |
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Altuera / Altura: |
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Pisua / Peso: |
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| GMI / I.M.C.: |
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DIAGNOSTIKOA / DIAGNÓSTICO |
| Diagnostikoa / Diagnóstico: |
| Aholkuak / Consejos: |
| Tratamendua / Tratamiento: |
| Hurrengo azterketa / Próxima revisión: |
MEDIKUAREN DATUAK / DATOS MÉDICOS |
Toki-egunak
Lugar y fecha |
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Sinadura / Firma
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Izen-abizenak
Nombre y apellidos |
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Espezialitatea
Especialidad |
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Elkargokide-zenbakia
Número de colegiado |
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