INFORME MÉDICO LABORAL

Banco de modelos de documentos

Plantilla en euskera

 

Plantilla 1

[enpresaren logotipoa eta datuak]			LANEKO MEDIKU-TXOSTENA
LANGILEAREN DATUAK
Izen-abizenak
Helbidea
Telefonoa			GSko zk.
Jaioteguna			Sexua
OSASUN-AURREKARIAK
OHITURAK		MEDIKAZIOA	ALERGIAK		TXERTOAK
Tabakoa:	Bai     Ez
Alkohola:	Bai     Ez
Besterik:
Norberaren osasun-aurrekariak
ADINA / DATA		GAIXOTASUNA	PATOLOGIA		EBAKUNTZA
Familiarteko osasun-aurrekariak
AHAIDETASUNA		GAIXOTASUNA	PATOLOGIA
LAN-EZAUGARRIAK
Langile-bizitza
DATAK		LANPOSTUA	ARRISKUAK		ESPOSIZIO-DENBORA
Lan-istripuak eta lan-gaixotasunak
ADINA		GAIXOTASUNA	PATOLOGIA		OHARRAK
Egungo egoera
LANPOSTUA		EGUNGO LANTOKIA	KODEA		DENBORA
Osasuna zaintzeko plana
			BAI			EZ
Oharrak:

Plantilla 2

AZTERKETA FISIKOA
Azterketa orokorra
Gongoil-gunea
Azala
ORL azterketa
Bihotz-auskultazioa
Birika-auskultazioa
Sabelaldea
Ostemuskularra
Artikulazioen mugikortasuna:
Zerbikalen mugikortasuna:
Mugikortasun dortsolunbarra:
Funtzio edo egitura alterazioak:
Gorputz-adarrak
Azterketa neurologikoa
Proba osagarriak
Analitika orokorra:
Ikusmena:
Audiometria:
EKG:
X izpiak:
Arteria-presioa:		Altuera:	Pisua:
GMI:
DIAGNOSTIKOA
Diagnostikoa:
Aholkuak:
Tratamendua:
Hurrengo azterketa:
MEDIKUAREN DATUAK
Toki-egunak			Sinadura
Izen-abizenak
Espezialitatea
Elkargokide-zenbakia