1. NON GERTATU DEN / Lugar del hecho |
Udalerria / Localidad: |
Probintzia / Provincia: |
Eguna / Fecha: |
2. ERREKLAMAZIOGILEAREN DATUAK / Datos del reclamante |
Izen-abizenak / Nombre y apellidos: |
Kalea / Calle: |
Zenbakia / Número: |
Udalerria / Localidad: |
Posta-kodea / Código postal: |
Tel.: |
Posta elektronikoa / e-mail: |
NAN / DNI: |
Nazionalitatea / Nacionalidad: |
3. ERREKLAMAZIOAREN ARRAZOIAK ETA XEDEA / Motivos de la reclamación y pretensión |
|
|
|
4. ATXIKITAKO AGIRIAK / Documentos que se adjuntan
(Fakturak, sarrerak, egiaztagiriak, e.a. / Facturas, entradas, comprobantes, etc.) |
|
|
5. ERREKLAMAZIOA JASO DUENAREN DATUAK / Datos del reclamado |
Baltzu izena / Razón social: |
NAN edo IFK / DNI o CIF: |
Jarduera / Actividad: |
Helbidea / Domicilio: |
Probintzia / Provincia: |
Udalerria / Municipio: |
Posta-kodea / Código postal: |
Tel.: |
Fax: |
Posta elektronikoa / e-mail: |
6. ERREKLAMAZIOA JASO DUENAREN ARRAZOIBIDEAK / Alegaciones del reclamado |
|
|
7. ERREKLAMAZIOAREN TOKI-EGUNAK / Lugar y fecha de la reclamación |
|
8. SINADURAK / Firmas |
Erreklamaziogilea / El reclamante
|
Erreklamazioa jaso duena / El reclamado |
