Egitura
Izenburua eta istripu-mota
Goialdean, laneko istripu-partea dela adierazteaz gain, zein motatakoa den ere adierazi behar da.
Langilearen, enpresaren eta zentroaren datuak
Inprimakiaren lehenengo hiru puntuetan langilearen, enpresaren eta zentroaren datuak adierazi behar dira.
Istripuaren zehaztasunak
Istripua gertatu den eguna, ordua eta lekua zehaztu behar da, besteak beste.
Eskainitako laguntzaren zehaztasunak
Istripua gertatu ondoren eskaini den laguntzaren gaineko zehaztasunak adierazten dira.
Langilearen zehaztasun ekonomikoak
Langilearen kotizazioaren gaineko datuak, eta baita jasotako diru-laguntzei buruzko zehaztasunak ere adierazten dira.
Toki- egunak, sinadurak eta zigiluak
Datu horiek, alde batetik, enpresak berak bete behar ditu eta, bestetik, Lan Administrazioko Agintaritzak.
Oharrak
Oharrik izanez gero, orriaren behealdean idazten dira.
euskarazko eskema ikusi