Osasunaren Mundu Erakundeak arretaren eta zaintzen jarraipen eta koordinazioaren inguruko alderdi praktikoak dituen txosten bat argitaratu du;  OMEK sustatzen duen “pertsonak ardatz dituzten osasun zerbitzuak” inplementatzeko lagungarri dena.

Helburua
Txosten honetan  zaintzen arreta eta jarraipenaren inguruko praktika egokien laburpen bat topa dezakegu. Bertan diziplina anitzeko talde, ingurune edota sektoreetan ematen diren interakzioak posible egiteko eta errazteko beharrezkoak diren baldintza eta erlazioak identifikatzen dira.

2016an OMEk lan-marko bat onartu zuen, pertsona erdigunean jartzen duena eta osasun zerbitzuen eraldaketa bat sustatzen duena: patologien inguruan diseinatutako zerbitzuetatik pertsonen inguruan diseinatutakoetara pasatu nahi du.  Txosten hau marko hori indartzeko eta laguntzeko tresna bat gehiago da.

Edukiak
Lehenik eta behin zaintzen jarraipenaren eta koordinazioaren inguruko zenbait gai kontzeptual lantzen dira, osasun zerbitzuen transformaziorako ezinbestekoak direnak; helburua betiere osasun zerbitzuak pertsonen beharretara egokitzea delarik.

• Arretaren jarraipena: Pertsonek osasun-gertaerak nola bizi dituzten adierazten du; esperientzia koherente moduan bizi dituzte, euren artean konektatuta dauden gertaera multzo bat bezala. Beren  osasun behar eta lehentasunei erantzuna emateko konektatzen direnak.
• Arretaren koordinazioa: Arreta munduko profesional eta hornitzaileak batzearen aldeko ikuspegi proaktiboa da, erabiltzaileen beharrei erantzuna ematea helburu duena. Behar den moduko arreta integratua, pertsona ardatz duena,  jasotzen dutela ziurtatzea du helburu.

Ondoren 8 lehentasunezko praktika azaltzen dira, toki ezberdinetan garatutako ekimenen adibideekin, zaintza integratuak, pertsona ardatz dutenak,  inplementatzen laguntzeko:

1. Jarraipena lehen mailako arretako profesionalekin.
Lehen mailako arretako profesionalarekin kontaktu zuzena duten horiek gutxiagotan joaten dira osasun zerbitzuetara. Arreta anbulatorioa behar duten egoeretan, ez dute ospitaleraturik amaitzen eta   eskaintzen zaien arretarekin gusturako daude.

2. Erabakiak era partekatuan hartzearen eta arretaren inguruko Elkarlanean egindakoa.  
Zaintzen planifikazioaren ardatza pertsona izateak,eta helburu batzuetara bideratua egoteak posible egiten du pertsonek, familiek eta zaintzaile informalek  arretaren ebaluazioan eta erabakietan parte hartzea.  Bi elementu hauek zaintzen koordinazio arrakastatsu bat izateko funtsezkoak dira.

3. Behar bereziak dituzten pertsonen kasuen kudeaketa.
Kasuen araketa proaktiboa, ebaluaketa, zaintzen planifikazioa eta hauen koordinazioari ekinez gero, arretan hutsuneak eta akatsak izateko aukera izugarri murrizten da.

4. Sarbide bakarra duten zerbitzuak edo zerbitzu ko-kokatuak
Profesional ezberdinen, hornitzaileen, zerbitzu ezberdinen, boluntarioen eta komunitatea ezagutzen duten pertsonen kokapen egokiak posible egiten du arreta kronikoa behar duten pertsonek zerbitzu eta laguntza guztietara jo ahal izatea, eta batetik bestera pasa ahal izatea.

5. Trantsizioko zaintzak edo bitarteko zaintzak
Ospitaletik etxerako trantsizioaren kudeaketa egokiak arretaren kalitatea hobetzen du, errekuperazio funtzionalerako denbora gutxitu, berrospitaleratze tasak murriztu eta zaintzen kostua ere jaisten du.

6. Zaintza integrala ibilbide asistentzial osoan zehar.
Arretaren koordinazio eraginkor batek krisiak aurrikusten ditu eta presazko erantzunak eskain ditzake arreta-ordutegi normaletik kanpo (iluntzean, gauez eta asteburuetan). Erantzun horiek era egokian komunikatzen diren eta informazioa ibilbide asistentzialean zehar eta osasun erregistroetan partekatzen duten profesionalek ematen dute.

7. Zaintzen jarraipena eta koordinazioari laguntzeko teknologia
Informazioaren elkartrukerako erreminta eta plataforma ezberdinak oso lagungarriak dira baldintza konplexuak dituzten, egoera zailean dauden edo arretaren koordinaziotik jaso daitekeen guztia dagoeneko jaso duten pertsonak identifikatzeko, baita hauen inguruko eskuhartzeak errezteko ere.

8. Gaitasun pertsonalaren garapena
Profesionalen trebetasun, indargune eta konfiantza garatuz gero, zaintzen koordinazio eta jarraipenean bete beharko dituen rol ezberdinetara egokitzeko gaitasuna duela ziurta daiteke.

Zaintzen koordinazio eta jarraipenaren inguruko esperientzia ezberdinak, lortutako emaitzak, inpaktu asistentziala, eragile bideratzaileak eta erronken inguruko informazio gehiago nahi izanez gero “Continuity and coordination of care A practice brief to support implemntation of the WHO Framework on integrated prople-centred health services 2018” dokumentuan topatuko duzu. OMEk argitaratua.