Solicitud

ALTA EN EL SERVICIO PÚBLICO DE TELEASISTENCIA

Código: 0087001

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Tamaño máximo recomendado por fichero: 5 MB
Tamaño máximo del conjunto de ficheros adjuntos: 15 MB
Número máximo de documentos que se pueden adjuntar: 15
Posteriormente podrá adjuntar más documentos en el expediente a través de Mi carpeta (Botón Adjuntar documentos).

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*Número de referencia:

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Dirigido al:

Organismo:

Órgano instructor:

Datos de identificación

Datos del solicitante

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Actúa como Persona/entidad interesada del expediente Representante de

Datos persona/entidad representada

Atención: Los datos de la persona representada tienen que coincidir con los que constan en su documento de identificación (DNI, NIE, etc.).

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Esta representación solo se utilizará para esta solicitud y no se guardará en el Registro electrónico de apoderamientos.

Datos para las notificaciones

Las notificaciones y comunicaciones se enviarán a la siguiente dirección:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación de este expediente irán destinadas a:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación irán destinadas al representante dado de alta en el Registro electrónico de apoderamientos. Si usted no tiene representante, irán destinadas a:

Idioma de comunicación *

Las notificaciones y las comunicaciones que se le mandarán a través de correos electrónicos y mensajes de avisos estarán en el idioma que usted indique.

Euskera Castellano

Canal de notificación y comunicación *

Tiene datos postales en su cuenta. Los modificaremos, y a partir de ahora se guardarán de forma electrónica.

A pesar de que tiene datos postales en su cuenta, le enviaremos la notificación de forma electrónica.

Por ser representante de una persona jurídica, el canal de comunicación con la Administración debe ser electrónico.

Usted puede elegir el canal por el que desea recibir las notificaciones y comunicaciones
Electrónico: Se envían a la bandeja de notificaciones y comunicaciones de Mi carpeta. Para acceder, es necesario un medio de identificación electrónico.

Postal: Se envían a la dirección postal que usted señale en este apartado.

Destino España

Código postal

Territorio Histórico/ Comunidad/ Provincia

Municipio

Localidad

Dirección

Nº

Escalera

Piso

Letra

Nota sobre el canal electrónico: Si usted no accede a la notificación electrónica, se dará por notificada transcurridos 10 días naturales desde su puesta a disposición en Mi carpeta. Cumplido el plazo indicado, se entenderá que usted rechaza la notificación y así constará en el expediente. El trámite se dará por efectuado y la administración seguirá adelante con el procedimiento.

Datos para recibir avisos

Le enviaremos un aviso al correo electrónico y al teléfono móvil cuando tenga alguna notificación o comunicación en Mi carpeta.

Correo electrónico

Confirmación de correo electrónico

Teléfono móvil

Recuerde que el aviso se enviará además a todos los usuarios que en el Registro electrónico de apoderamientos consten como empleados de la entidad para este procedimiento

Consentimiento para utilizar los datos

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, de forma general, en mis relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Si elige esta opción no le solicitaremos de nuevo estos datos de comunicación y aviso en sus futuras relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, exclusivamente, para la gestión de este expediente.

Si elige esta opción le solicitaremos estos datos de comunicación y aviso cada vez que deba relacionarse de nuevo con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Información básica sobre protección de datos

Los datos de carácter personal que consten en la solicitud serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada Teleasistencia

Responsable: Dirección de Servicios Sociales, Departamento de Igualdad, Justicia y Políticas Sociales
Finalidad: Gestión del servicio de teleasistencia .
Legitimación:

Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables.
Tratamiento necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.

Destinatarios:

Diputaciones Forales
Otros órganos de la Administración del Estado
Otros órganos de la administración local
Otros órganos de la Comunidad Autónoma
Osakidetza

Derechos: Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web

(www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/065100-capa2-es.shtml)

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos (eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES)

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673)

Persona beneficiaria del servicio

Datos del domicilio

Código postal

Territorio Histórico

Municipio

Localidad

Dirección

Portal

Piso

Mano

Puerta

Otros datos

Teléfono servicio

Teléfono móvil

Fecha de nacimiento

E-mail

Nº TIS

Tarjeta individual sanitaria

Lengua de prestación de servicio

Castellano Euskera

Perfil de la persona beneficiaria del servicio

Marcar lo que proceda

Persona mayor de 65 años en situación de dependencia reconocida (grado I, II, III).

Persona mayor de 65 años en situación de riesgo de dependencia (al menos 23 puntos en la aplicación del Baremo de valoración). Nota: deberá adjuntarse documentación acreditativa

Persona mayor de 75 años que vive sola.

Persona con discapacidad intelectual en situación de dependencia reconocida.

Persona con discapacidad física en situación de dependencia reconocida.

Persona con discapacidad sensorial en situación de dependencia reconocida.

Personas que padezcan una enfermedad mental diagnosticada en situación de dependencia reconocida.

Personas que estando en situación de riesgo de aislamiento social, se les detecte, por el servicio social de base, necesidades que pueden ser atendidas por el servicio de teleasistencia. (Nota: deberá adjuntarse informe del servicio social de base)

Personas de contacto (Por orden de prioridad)

A continuación puede añadir las personas de contacto que desee. Pulse el botón "Aceptar" para guardar los datos de la persona, en caso contrario, se perderán los datos. Si quiere añadir más contactos pulse el botón "Añadir" que aparecerá después de haber aceptado. Los datos del primer contacto pertenece al representante.

Persona de contacto

Tipo persona

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Hombre Mujer

Denominación

DNI

Parentesco con la persona interesada

¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona solicitante?

Si No

Persona de contacto para realizar la instalación del servicio

Si No

E-mail

Teléfono 1

Teléfono 2

Teléfono 3

Persona de contacto

Tipo persona

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Hombre Mujer

Denominación

DNI

Parentesco con la persona interesada

¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona solicitante?

Si No

Persona de contacto para realizar la instalación del servicio

Si No

E-mail

Teléfono 1

Teléfono 2

Teléfono 3

Pulse el botón "Aceptar" para guardar los datos.

Solicitud de exención de pago

Exención de pago

Sí No

NOTA: Estarán exentas del pago aquellas personas cuyos ingresos mensuales sean igual o inferiores al IPREM (Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples que se actualiza anualmente)

Datos del cónyuge

En caso de tener cónyuge rellenar los siguientes datos para verificar la exención de pago

Documento de identificacion:

Nº Identificación

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Datos Bancarios

Código cuenta cliente

Autorizo que los recibos correspondientes al servicio de teleasistencia sean cargados en la siguiente cuenta:

IBAN

Nombre titular

Primer apellido titular

Segundo apellido titular

Documento de identificacion:

DNI del titular

Declaraciones

Declaro

1. Que son ciertos todos los datos de esta solicitud y los documentos que se adjuntan.

2. Que estoy informado/a de que es mi obligación comunicar cualquier variación de las circunstancias personales y económico patrimoniales en un plazo de 30 días.

3. Que me comprometo a aportar los documentos que se requieren relacionados con la finalidad de esta solicitud.

4. Que cuento con el consentimiento de las personas de contacto para la comunicación de sus datos personales para la prestación del servicio de teleasistencia y que, con carácter previo a dicho consentimiento, han sido informadas de la finalidad de tratamiento de tales datos.

5. Que mi cónyuge o pareja de hecho está informada y consiente que la Dirección de Servicios Sociales del Gobierno Vasco recabe de la administración tributaria correspondiente los datos de nivel de renta IRPF necesarios para determinar el reconocimiento de la exención de pago del precio solicitada.

Modelo de Documentos

Los siguientes modelos de documentos, se podrán anexar una vez rellenados en el siguiente paso:

Representación voluntaria

Tramitación urgente

Autorización cónyuge