Solicitud

Pericias forenses extrajudiciales a petición de particulares

Código: 1208901

Formato permitido para los ficheros: 7z, aih, ain, avi, bmp, class, csig, css, csv, daf, dbf, dgn, doc, docm, docx, dot, dotm, dotx, dtd, dwf, dwg, dxf, eclipseh, fbn, fbx, fla, flv, fm, gif, gml, gpx, gz, hs, htm, html, ics, jar, java, jhtml, jpeg, jpg, jsp, kml, kmz, log, mdb, mde, mht, mhtml, mov, mp3, mp4, mpeg, mpg, mpg2, mpp, msg, odg, odp, ods, odt, oga, ogg, papel, pdf, php, png, pot, potm, potx, ppsm, ppsx, ppt, pptm, pptx, prj, ps, rar, rmm, rtf, sam, sbn, sbx, shp, shx, sl, so, svg, swf, tif, txt, vrf, vsd, wav, webm, wma, wmv, wpd, xfm, xlm, xls, xlsb, xlsm, xlsx, xlt, xltm, xltx, xml, xsd, xsig, zip, zipx
Tamaño máximo recomendado por fichero: 5 MB
Tamaño máximo del conjunto de ficheros adjuntos: 15 MB
Número máximo de documentos que se pueden adjuntar: 15
Posteriormente podrá adjuntar más documentos en el expediente a través de Mi carpeta (Botón Adjuntar documentos).

* Fecha de presentación desde:

* hasta:

Limpiar

Su solicitud se ha realizado correctamente

¿Qué le ha parecido la tramitación?

Su solicitud se ha realizado correctamente

¿Qué le ha parecido la tramitación?

Aviso importante

¿Qué le ha parecido la tramitación?

Nombre de la solicitud:

Actúo en nombre de:

Fecha de creación desde: hasta:

Fecha de la última modificación: hasta:

Limpiar

Nombre de la plantilla:

Fecha de creación desde: hasta:

Fecha de la última modificación: hasta:

Limpiar

*Número de referencia:

* Número de identificación:

Limpiar

*Número de referencia:

Limpiar

Dirigido al:

Organismo:

Órgano instructor:

DATOS PERSONALES

Datos del solicitante

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Actúa como Persona/entidad interesada del expediente Representante de

Datos persona/entidad representada

Atención: Los datos de la persona representada tienen que coincidir con los que constan en su documento de identificación (DNI, NIE, etc.).

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Esta representación solo se utilizará para esta solicitud y no se guardará en el Registro electrónico de apoderamientos.

CANAL DE NOTIFICACION Y COMUNICACION

Las notificaciones y comunicaciones se enviarán a la siguiente dirección:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación de este expediente irán destinadas a:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación irán destinadas al representante dado de alta en el Registro electrónico de apoderamientos. Si usted no tiene representante, irán destinadas a:

Idioma de comunicación *

Las notificaciones y las comunicaciones que se le mandarán a través de correos electrónicos y mensajes de avisos estarán en el idioma que usted indique.

Euskera Castellano

Canal de notificación y comunicación *

Tiene datos postales en su cuenta. Los modificaremos, y a partir de ahora se guardarán de forma electrónica.

A pesar de que tiene datos postales en su cuenta, le enviaremos la notificación de forma electrónica.

Por ser representante de una persona jurídica, el canal de comunicación con la Administración debe ser electrónico.

Usted puede elegir el canal por el que desea recibir las notificaciones y comunicaciones
Electrónico: Se envían a la bandeja de notificaciones y comunicaciones de Mi carpeta. Para acceder, es necesario un medio de identificación electrónico.

Postal: Se envían a la dirección postal que usted señale en este apartado.

Destino España

Código postal

Territorio Histórico/ Comunidad/ Provincia

Municipio

Localidad

Dirección

Nº

Escalera

Piso

Letra

Nota sobre el canal electrónico: Si usted no accede a la notificación electrónica, se dará por notificada transcurridos 10 días naturales desde su puesta a disposición en Mi carpeta. Cumplido el plazo indicado, se entenderá que usted rechaza la notificación y así constará en el expediente. El trámite se dará por efectuado y la administración seguirá adelante con el procedimiento.

Datos para recibir avisos

Le enviaremos un aviso al correo electrónico y al teléfono móvil cuando tenga alguna notificación o comunicación en Mi carpeta.

Correo electrónico

Confirmación de correo electrónico

Teléfono móvil

Recuerde que el aviso se enviará además a todos los usuarios que en el Registro electrónico de apoderamientos consten como empleados de la entidad para este procedimiento

Consentimiento para utilizar los datos

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, de forma general, en mis relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Si elige esta opción no le solicitaremos de nuevo estos datos de comunicación y aviso en sus futuras relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, exclusivamente, para la gestión de este expediente.

Si elige esta opción le solicitaremos estos datos de comunicación y aviso cada vez que deba relacionarse de nuevo con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

Información básica sobre protección de datos

Los datos de carácter personal que consten en la solicitud serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada Pericias forenses extrajudiciales a petición de particulares

Responsable: Dirección de la Administración de Justicia, Departamento de Igualdad, Justicia y Políticas Sociales
Finalidad: Gestión de procesos de realización de pericias a solicitud de particulares por el Instituto Vasco de Medicina Legal, en las reclamaciones extrajudiciales por hechos relativos a la circulación de vehículos a motor
Legitimación:

Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables.
Tratamiento necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.

Destinatarios:

Entidades aseguradoras
Otros órganos de la Comunidad Autónoma
Médicos/as forenses del IVML Entidades aseguradoras concernidas Otros órganos de la Administración de la CAPV

Derechos: Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web

(www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/149200-capa2-es.shtml)

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos (eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES)

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673)

if( eq(get(ubiDireccionTitularProvincia), get(provinciaAccidente)), set(provinciasIguales, 1)); ifnot( eq(get(ubiDireccionTitularProvincia), get(provinciaAccidente)), set(provinciasIguales, 0));

Datos de contacto del representante

Datos de representante

DNI

Nombre

Datos de contacto de la victima lesionada

Victima lesionada

DNI

Nombre

Fecha de nacimiento:

Código postal

Provincia

Municipio

Localidad

Dirección

Teléfono

Teléfono 2

Correo electrónico

Modalidad de solicitud de la pericia

Modalidad de solicitud de la pericia:

De común acuerdo entre la entidad aseguradora y la victima lesionada. A instancias de la victima lesionada.

Datos relativos al accidente

Lugar del accidente

Número de siniestro

¿Ha presentado usted alguna otra solicitud de otra víctima lesionada correspondiente al mismo siniestro?

Si No

Provincia del accidente

Municipio del accidente

Punto kilométrico / Carretera / Autopista:

Fecha y hora del accidente:

Accidente laboral:

Si No

Vehículos implicados en siniestro *

Vehículo	Matricula

Vehículo

Propio Implicado

Matricula

¿Ha requerido ingreso hospitalario?

Si No

Indique el número de horas de hospitalización

Hasta 72 horas de hospitalización Mas de 72 horas de hospitalización

Observaciones

Se podrán incluir aquí las peticiones a las que hace referencia el art. 4.3 del RD 1148/2015 (si se entiende necesario que se considere algún aspecto concreto en el informe pericial)

INSTITUTO VASCO DE MEDICINA LEGAL EN EL QUE SOLICITA QUE SE REALICE EL RECONOCIMIENTO/INFORME PERICIAL

Lugar donde solicita el reconocimiento/informe pericial

En la Clínica Médico Forense del lugar del accidente

Provincia del accidente

En la Clínica Médico Forense de su domicilio

Provincia del domicilio

Diríjase al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de esa provincia.

Tenga usted en cuenta que esta solicitud no se ha tramitado. Según el Real Decreto 1148/2015, de 18 de diciembre, por el que se regula la realización de pericias a solicitud de particulares por los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en las reclamaciones extrajudiciales por hechos relativos a la circulación de vehículos a motor, en su artículo 4, La solicitud se presentará en la sede del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses o en la subdirección territorialmente competente del mismo.

Por esta razón: dirígase usted al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la provincia donde usted desea le sea realizado el reconocimiento/pericia.

Entidad aseguradora

Entidad aseguradora obligada al pago

En caso de seleccionar Otra aseguradora, buscar en la Direccion General de Seguros y Fondos de Pensiones la aseguradora deseada, y rellenar a continuación su cif y descripción

CIF

Descripcion Aseguradora

UNA SOLA SOLICITUD POR CADA VICTIMA LESIONADA Y ACCIDENTE

Según el art. 4.3 del Real Decreto 1148/2015 para cada víctima lesionada y accidente se solicitará una pericia que podrá dar lugar a uno o varios informes.

Marque la casilla sólo si:

esta es la primera solicitud que usted presenta para esta victima lesionada y accidente ó

hubiera presentado anteriormente una solicitud para esta victima lesionada y accidente y ésta fue archivada antes de la emisión de informe pericial.

Tenga usted en cuenta que si está realizando una nueva solicitud para la misma victima lesionada y accidente, ésta no se tramitará (la aportación de documentos y demás trámites para un expediente iniciado debe de realizarse dentro de ese mismo expediente accediendo a "Mi carpeta" en la sede electrónica).

Sólo se tramitará una nueva solicitud para misma victima lesionada y accidente en caso de una solicitud anterior archivada antes de la emisión de informe.

Oferta de indemnización motivada

La oferta motivada es el documento que presenta la aseguradora de la parte causante de un accidente a la víctima lesionada, en la cual reconoce los hechos y acepta su responsabilidad con respecto al pago de indemnización por los daños generados, determinando la misma.

Según el art. 4.4 del Real Decreto 1148/2015, a la solicitud se tendrá que acompañar, para darle curso, la oferta motivada que la entidad aseguradora haya emitido, de conformidad con lo previsto en el artículo 7.2 del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.

Marque la casilla si dispone usted de una oferta motivada de la compañía en la que la misma reconoce los hechos y acepta su responsabilidad con respecto al pago de indemnización por los daños generados, determinando la misma. (El documento se le requerirá en el apartado de "documentos requeridos" en la siguiente página).

Tenga usted en cuenta de que si no dispusiera de este documento, no se dará curso a su solicitud.

Consentimiento informado

Declaro ser veraces los datos y la documentación aportados para la elaboración de la pericia.
El IVML mantendrá la confidencialidad de los datos para aquellos aspectos que no sean estrictamente necesarios para la elaboración del informe, de acuerdo con los principios que regulan la actuación sanitaria y con las normas de protección de datos de carácter personal. Estos datos se incorporarán a un fichero de datos de carácter personal y el/la interesado/a podrá dirigirse al director del IMLC, en ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos legalmente.

Doy mi consentimiento para que se realice informe médico forense definitivo en base a la documentación médica existente a su disposición
(sin exploración fisica presencial), siempre que ello fuera posible, de acuerdo con lo recogido en el artículo 16 de la Ley 3/2020 de 18 de Septiembre de medidas procesales y organizativas para hacer frente al COVID-19 en el ámbito de la Administración de Justicia.

Consentimiento expreso DE LA VICTIMA LESIONADA para la exploración, para autorizar el acceso a la documentación de su historial clínico que sea de exclusivo interés en relación al accidente sufrido y para la realización de exámenes o pruebas complementarias cuando el médico forense los considere necesarios, así como para la cesión a la entidad aseguradora de los datos resultantes de dichos exámenes y pruebas (Artículo 5 del Real Decreto 1148/2015, de 18 de diciembre)

Proceda por favor a descargar el modelo de consentimiento , que deberá ser cumplimentado y firmado por la víctima lesionada y aportado al expediente en el apartado de DOCUMENTOS REQUERIDOS.