Solicitud

AD74A - Solicitud de alta Teleasistencia presencial de la ciudadania

Código: 0087002

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Tamaño máximo recomendado por fichero: 5 MB
Tamaño máximo del conjunto de ficheros adjuntos: 15 MB
Número máximo de documentos que se pueden adjuntar: 15
Posteriormente podrá adjuntar más documentos en el expediente a través de Mi carpeta (Botón Adjuntar documentos).

* Fecha de presentación desde:

* hasta:

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Su solicitud se ha realizado correctamente

¿Qué le ha parecido la tramitación?

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Aviso importante

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Nombre de la solicitud:

Actúo en nombre de:

Fecha de creación desde: hasta:

Fecha de la última modificación: hasta:

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Nombre de la plantilla:

Fecha de creación desde: hasta:

Fecha de la última modificación: hasta:

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*Número de referencia:

* Número de identificación:

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*Número de referencia:

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set(fechaSistem, calendarNow());

Dirigido al:

Organismo:

Órgano instructor:

Datos de la persona solicitante

Datos del solicitante

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Actúa como Persona/entidad interesada del expediente Representante de

Datos persona/entidad representada

Atención: Los datos de la persona representada tienen que coincidir con los que constan en su documento de identificación (DNI, NIE, etc.).

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Esta representación solo se utilizará para esta solicitud y no se guardará en el Registro electrónico de apoderamientos.

Datos para las notificaciones

Las notificaciones y comunicaciones se enviarán a la siguiente dirección:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación de este expediente irán destinadas a:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación irán destinadas al representante dado de alta en el Registro electrónico de apoderamientos. Si usted no tiene representante, irán destinadas a:

Canal de notificación y comunicación *

Tiene datos postales en su cuenta. Los modificaremos, y a partir de ahora se guardarán de forma electrónica.

A pesar de que tiene datos postales en su cuenta, le enviaremos la notificación de forma electrónica.

Por ser representante de una persona jurídica, el canal de comunicación con la Administración debe ser electrónico.

Usted puede elegir el canal por el que desea recibir las notificaciones y comunicaciones
Electrónico: Se envían a la bandeja de notificaciones y comunicaciones de Mi carpeta. Para acceder, es necesario un medio de identificación electrónico.

Postal: Se envían a la dirección postal que usted señale en este apartado.

Destino España

Código postal

Territorio Histórico/ Comunidad/ Provincia

Municipio

Localidad

Dirección

Nº

Escalera

Piso

Letra

Nota sobre el canal electrónico: Si usted no accede a la notificación electrónica, se dará por notificada transcurridos 10 días naturales desde su puesta a disposición en Mi carpeta. Cumplido el plazo indicado, se entenderá que usted rechaza la notificación y así constará en el expediente. El trámite se dará por efectuado y la administración seguirá adelante con el procedimiento.

Datos para recibir avisos

Le enviaremos un aviso al correo electrónico y al teléfono móvil cuando tenga alguna notificación o comunicación en Mi carpeta.

Correo electrónico

Confirmación de correo electrónico

Teléfono móvil

Recuerde que el aviso se enviará además a todos los usuarios que en el Registro electrónico de apoderamientos consten como empleados de la entidad para este procedimiento

Idioma de comunicación *

Las notificaciones y las comunicaciones que se le mandarán a través de correos electrónicos y mensajes de avisos estarán en el idioma que usted indique.

Euskera Castellano

Consentimiento para utilizar los datos

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, de forma general, en mis relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Si elige esta opción no le solicitaremos de nuevo estos datos de comunicación y aviso en sus futuras relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, exclusivamente, para la gestión de este expediente.

Si elige esta opción le solicitaremos estos datos de comunicación y aviso cada vez que deba relacionarse de nuevo con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Tratamiento de datos personales

Información básica sobre protección de datos

Los datos de carácter personal que consten en la solicitud serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada Teleasistencia

Responsable: Dirección de Apoyos para la Vida Plena, Departamento de Bienestar, Juventud y Reto Demográfico
Finalidad: Gestión del servicio de teleasistencia .
Legitimación:

Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables.
Tratamiento necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.

Destinatarios:

Diputaciones Forales
Otros órganos de la Administración del Estado
Otros órganos de la administración local
Otros órganos de la Comunidad Autónoma
Osakidetza

Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web

(www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/065100-capa2-es.shtml)

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos (eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES)

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673)

Datos de registro

¿Debe registrarse?

Sí No

Solo debe registrarse si no está previamente registrado en Zuzenean

Número de registro

Fecha de registro

Otros datos registrales

Otros datos registrales Opcional. Solo si el documento se ha presentado en otro organismo (por ejemplo: Correos, Ayuntamientos,etc.)

Número de registro de presentación

Fecha de registro de presentación

La persona solicitante ya se encuentra dada de alta en el servicio de teleasistencia La persona solicitante tiene que ser una persona física, por lo que no puede identificarse mediante CIF.

DATOS DE LA PERSONA INTERESADA

Datos del solicitante

Datos de la persona para la que se solicita el alta en el servicio de teleasistencia

Documento de identificacion:

Número de documento de identificación

Nombre

1º apellido

2º apellido

Atención: Si estos datos no se corresponden con los de la persona para la que se realiza la solicitud debe volver al paso anterior, seleccionar la opción de Actuar como representante, y completar los datos del interesado

Fecha de nacimiento

Datos sanitarios

Nº TIS

Tarjeta individual sanitaria

Nº Seguridad social

Datos de Dirección

Deseo reutilizar los datos de la dirección postal que he indicado para la notificación.

Código postal

Territorio Histórico

Municipio

Localidad

Dirección

Nº

Escalera

Piso

Letra

Teléfono 1

Teléfono 2

E-mail

Perfil de la persona interesada del servicio

Marcar lo que proceda

Persona mayor de 75 años que vive sola.

Persona mayor de 65 años en situación de dependencia reconocida (grado I, II, III).

Persona mayor de 65 años en situación de riesgo de dependencia (al menos 23 puntos en la aplicación del Baremo de valoración). Nota: deberá adjuntarse documentación acreditativa

Persona con discapacidad intelectual en situación de dependencia reconocida.

Persona con discapacidad física en situación de dependencia reconocida.

Persona con discapacidad sensorial en situación de dependencia reconocida.

Personas que padezcan una enfermedad mental diagnosticada en situación de dependencia reconocida.

Personas que estando en situación de riesgo de aislamiento social, se les detecte, por el servicio social de base, necesidades que pueden ser atendidas por el servicio de teleasistencia. (Nota: deberá adjuntarse informe del servicio social de base)

Solicitud de exención de pago

Exención de pago

Sí No

NOTA: Estarán exentas del pago aquellas personas cuyos ingresos mensuales sean igual o inferiores al IPREM (Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples que se actualiza anualmente)

Datos de cónyuge o pareja de hecho

En caso de tener cónyuge rellenar los siguientes datos para verificar la exención de pago

Documento de identificacion:

Nº Identificación

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Declaro que mi cónyuge o pareja de hecho está informada y consiente que la Dirección de Servicios Sociales del Gobierno Vasco recabe de la administración tributaria correspondiente los datos de nivel de renta IRPF necesarios para determinar el reconocimiento de la exención de pago del precio solicitada

Nota: si no se presta autorización deberá presentar la siguiente documentación: Última autoliquidación del IRPF o, en su caso, por inexistencia de la citada autoliquidación, certificado o documento acreditativo de datos tributarios sobre las rentas obtenidas

DATOS BANCARIOS

Datos bancarios

Tipo de documento del titular de la cuenta

Nº Identificación

Nombre del titular de la cuenta

1º apellido

2º apellido

IBAN

Declaraciones

Declaro

1. Que son ciertos todos los datos de esta solicitud y los documentos que se adjuntan.

2. Que estoy informado/a de que es mi obligación comunicar cualquier variación de las circunstancias personales y económico patrimoniales en un plazo de 30 días.

3. Que me comprometo a aportar los documentos que se requieren relacionados con la finalidad de esta solicitud.

4. Que cuento con el consentimiento de las personas de contacto para la comunicación de sus datos personales para la prestación del servicio de teleasistencia y que, con carácter previo a dicho consentimiento, han sido informadas de la finalidad de tratamiento de tales datos.

5. ¿AUTORIZA a la Dirección de Servicios Sociales para realizar consultas, así como para solicitar datos e informes, al Servicio Vasco de Salud, o a otras entidades sanitarias y administraciones con competencia en materia de servicios sociales, que fueran necesarios con relación a su situación sanitaria y social, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos fines de acceso al servicio público de teleasistencia solicitado y de mantenimiento de dicho servicio?.

Si No.

6. ¿AUTORIZA a la Dirección de Servicios Sociales a facilitar los datos reflejados en la solicitud, así como los que se deriven del procedimiento para la resolución de la solicitud y de cuantas actuaciones se desarrollen por el servicio de teleasistencia al Servicio Vasco de Salud o a otras entidades sanitarias, a la Dirección del Gobierno Vasco competente en materia de protección civil y emergencias y a administraciones con competencia en materia de servicios sociales a los exclusivos fines de prestación del servicio de teleasistencia solicitado?.

Si No.

DATOS SERVICIO

Datos de servicio

Lengua de prestación de servicio

Castellano Euskera

Otro idioma

Personas de contacto (Por orden de prioridad)

A continuación puede añadir las personas de contacto que desee. Pulse el botón "Aceptar" para guardar los datos de la persona, en caso contrario, se perderán los datos. Si quiere añadir más contactos pulse el botón "Añadir" que aparecerá después de haber aceptado.

¿Quiere que el representante sea la primera persona de contacto?

Sí No

Persona de contacto

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

NIF/NIE/Pasaporte.

Parentesco con la persona interesada

¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona solicitante?

Si No

Persona de contacto para realizar la instalación del servicio

Si No

Teléfono 1

Teléfono 2

Teléfono 3

Persona de contacto

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

NIF/NIE/Pasaporte.

Parentesco con la persona interesada

¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona solicitante?

Si No

Persona de contacto para realizar la instalación del servicio

Si No

Teléfono 1

Teléfono 2

Teléfono 3

Pulse el botón "Aceptar" para guardar los datos.

Instalación previa

¿Existe instalación Teleasistencia en su domicilio?

Sí No

Modelo de Documentos

Los siguientes modelos de documentos, se podrán anexar una vez rellenados en el siguiente paso:

Representación voluntaria

Tramitación urgente

¿Qué le ha parecido la tramitación?

Valore su experiencia:

(1: Muy mala, 5: Muy buena)

¿Tiene alguna sugerencia de mejora?

Si tiene algún problema en la tramitación, por favor, contacte a través del teléfono 945 01 68 38.