Solicitud

Certificado de exposición al amianto

Código: 1262601

Formato permitido para los ficheros: 7z, aih, ain, avi, bmp, class, csig, css, csv, daf, dbf, dgn, doc, docm, docx, dot, dotm, dotx, dtd, dwf, dwg, dxf, eclipseh, fbn, fbx, fla, flv, fm, gif, gml, gpx, gz, hs, htm, html, ics, jar, java, jhtml, jpeg, jpg, jsp, kml, kmz, log, mdb, mde, mht, mhtml, mov, mp3, mp4, mpeg, mpg, mpg2, mpp, msg, odg, odp, ods, odt, oga, ogg, papel, pdf, php, png, pot, potm, potx, ppsm, ppsx, ppt, pptm, pptx, prj, ps, rar, rmm, rtf, sam, sbn, sbx, shp, shx, sl, so, svg, swf, tif, txt, vrf, vsd, wav, webm, wma, wmv, wpd, xfm, xlm, xls, xlsb, xlsm, xlsx, xlt, xltm, xltx, xml, xsd, xsig, zip, zipx
Tamaño máximo recomendado por fichero: 5 MB
Tamaño máximo del conjunto de ficheros adjuntos: 15 MB
Número máximo de documentos que se pueden adjuntar: 15
Posteriormente podrá adjuntar más documentos en el expediente a través de Mi carpeta (Botón Adjuntar documentos).

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*Número de referencia:

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Dirigido al:

Organismo:

Órgano instructor:

Datos del solicitante

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Actúa como Persona/entidad interesada del expediente Representante de

Datos persona/entidad representada

Atención: Los datos de la persona representada tienen que coincidir con los que constan en su documento de identificación (DNI, NIE, etc.).

Documento de identificación

Número

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Sexo

Esta representación solo se utilizará para esta solicitud y no se guardará en el Registro electrónico de apoderamientos.

Las notificaciones y comunicaciones se enviarán a la siguiente dirección:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación de este expediente irán destinadas a:

Las notificaciones que envíe la administración durante la tramitación irán destinadas al representante dado de alta en el Registro electrónico de apoderamientos. Si usted no tiene representante, irán destinadas a:

Canal de notificación y comunicación *

Tiene datos postales en su cuenta. Los modificaremos, y a partir de ahora se guardarán de forma electrónica.

A pesar de que tiene datos postales en su cuenta, le enviaremos la notificación de forma electrónica.

Por ser representante de una persona jurídica, el canal de comunicación con la Administración debe ser electrónico.

Usted puede elegir el canal por el que desea recibir las notificaciones y comunicaciones
Electrónico: Se envían a la bandeja de notificaciones y comunicaciones de Mi carpeta. Para acceder, es necesario un medio de identificación electrónico.

Postal: Se envían a la dirección postal que usted señale en este apartado.

Destino España

Código postal

Territorio Histórico/ Comunidad/ Provincia

Municipio

Localidad

Dirección

Nº

Escalera

Piso

Letra

Nota sobre el canal electrónico: Si usted no accede a la notificación electrónica, se dará por notificada transcurridos 10 días naturales desde su puesta a disposición en Mi carpeta. Cumplido el plazo indicado, se entenderá que usted rechaza la notificación y así constará en el expediente. El trámite se dará por efectuado y la administración seguirá adelante con el procedimiento.

Datos para recibir avisos

Le enviaremos un aviso al correo electrónico y al teléfono móvil cuando tenga alguna notificación o comunicación en Mi carpeta.

Correo electrónico

Confirmación de correo electrónico

Teléfono móvil

Recuerde que el aviso se enviará además a todos los usuarios que en el Registro electrónico de apoderamientos consten como empleados de la entidad para este procedimiento

Idioma de comunicación *

Las notificaciones y las comunicaciones que se le mandarán a través de correos electrónicos y mensajes de avisos estarán en el idioma que usted indique.

Euskera Castellano

Consentimiento para utilizar los datos

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, de forma general, en mis relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Si elige esta opción no le solicitaremos de nuevo estos datos de comunicación y aviso en sus futuras relaciones con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Deseo que mis datos de comunicación y aviso sean utilizados, exclusivamente, para la gestión de este expediente.

Si elige esta opción le solicitaremos estos datos de comunicación y aviso cada vez que deba relacionarse de nuevo con los departamentos y organismos del Gobierno Vasco.

Información básica sobre protección de datos

Los datos de carácter personal que consten en la solicitud serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada Procedimiento de emisión del certificado de patologías derivadas de la exposición al amianto

Responsable: Dirección de Salud Pública y Adicciones, Departamento de Salud
Finalidad: Gestión de las solicitudes de emisión del certificado de patologías derivadas de la exposición al amianto..
Legitimación:

Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables. (RGPD Art. 6.1.c) )
Tratamiento necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento. (RGPD Art. 6.1.e) )

Destinatarios:

No se prevé comunicación de datos

Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web

(www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/176300-capa2-es.shtml)

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos (eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES)

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673)

TIPO DE SOLICITANTE

Tipo de solicitante

DECLARACIONES RESPONSABLES

Declaro bajo mi responsabilidad que los datos aportados son veraces y que no he recibido indemnización ni iniciado acciones judiciales por los mismos hechos que motivan esta solicitud. Asimismo, autorizo al equipo de valoración a acceder a mi historia clínica, salvo que sea causahabiente.