Solicitud de Evaluación o Consulta

1.-Tema(Descripción de la tecnología, de la condición clínica y tipo de pacientes que se aplica)

2.-El tema planteado está relacionado con el ámbito de

Diagnóstico

Tratamiento

Prevención

Organización

3.-Antecedentes o descripción de la situación actual

4.-En el caso de no existir acuerdo sobre las indicaciones de uso, describir brevemente la controversia o incertidumbre sobre el tema.

5.-Características -¿Es este un Procedimiento......

novedoso(reciente aparición o nueva aplicación de técnica ya existente)?

usado en la práctica clínica habitual?

en uso decreciente?

-Valoración aproximada de la frecuencia de uso de la tecnología, por unidad de tiempo o por paciente

-Alternativas a las que sustituye o complementa

-Estimación del número de pacientes afectados

-Seguridad del procedimiento y aceptación por los pacientes

-Valoración aproximada de los costes (global, unitario, por acto, etc)

-Impacto potencial o real en aspectos organizativos, éticos, sociales o económicos

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Información básica sobre protección de datos
Sus datos de carácter personal serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada: Ayudas de Investigación Sanitaria.
 - Responsable: Dirección de Investigación e Innovación Sanitarias, Departamento de Salud
 - Finalidad: Gestión de las solicitudes y seguimiento de las ayudas para investigación, así como el seguimiento de la trayectoria científica de las personas.
 - Legitimación:
 - Tratamiento necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.
 - Destinatarios:
 - Otros órganos de la Administración del Estado
 - Agencia Estatal de Investigación
 - Derechos: Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
 - Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web:
www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/089100-capa2-es.shtml  
Normativa:
 - Reglamento General de Protección de Datos (eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES  )
 - Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673  )

Se ruega, ENVIAR BIBLIOGRAFÍA Y/O DATOS que apoyen los aspectos argumentados.

Le rogamos se cumplimente un cuestionario por cada tema propuesto. También puedes imprimir este formulario desde el navegador y enviarlo al siguiente email: osteba-san@euskadi.eus