Solicitud de Evaluación o Consulta / Identification of topic to be evaluated

1.-Tema(Descripción de la tecnología, de la condición clínica y tipo de pacientes que se aplica) / 1.-Question(Technology description, pathology or condition and patient type)

2.-El tema planteado está relacionado con el ámbito de / 2.-The question is related to the following domain

Diagnóstico / Diagnostics

Tratamiento / Treatment

Prevención / Prevention

Organización / Organization

3.-Antecedentes o descripción de la situación actual / 3.-Description of the current situation

4.-En el caso de no existir acuerdo sobre las indicaciones de uso, describir brevemente la controversia o incertidumbre sobre el tema. / 4.-When indications of the technology are not clear or there is discussion, please describe the doubts

5.-Características / 5.-Characteristics of the technology -¿Es este un Procedimiento...... / The technology is

novedoso(reciente aparición o nueva aplicación de técnica ya existente)? / New

usado en la práctica clínica habitual? / used in current practice

en uso decreciente? / used is scarce

-Valoración aproximada de la frecuencia de uso de la tecnología, por unidad de tiempo o por paciente / Describe the frequency of use of the technology (number of procedures and patients)

-Alternativas a las que sustituye o complementa / Please describe the alternatives or the technologies that substitute

-Estimación del número de pacientes afectados / Patients' number

-Seguridad del procedimiento y aceptación por los pacientes / Safety and acceptability

-Valoración aproximada de los costes (global, unitario, por acto, etc) / Costs (full, single technology, procedure,…)

-Impacto potencial o real en aspectos organizativos, éticos, sociales o económicos / Organizational, ethical, social and economic issues

Nombre del Solicitante / Name and Family name

Email del Solicitante / Email address

Teléfono del Solicitante / Telephone number

Lugar de Trabajo / Place of work

Fecha / Date

Aceptar

Cláusula del artículo 5 LOPD para los formularios del fichero INVESTIGACIÓN SANITARIA: En cumplimento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le comunica que los datos personales que Vd. aporta en este impreso serán incluidos en el fichero "Investigación sanitaria", bajo la responsabilidad de la Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria del Departamento de Salud del Gobierno Vasco.Su finalidad es la gestión de las solicitudes y seguimiento de las ayudas para docencia, formación e investigación convocadas por el Departamento de Salud, así como el seguimiento de la trayectoria científica de los individuos y de las actividades de formación de las entidades. Además, se utiliza para acreditar la formación continuada y gestionar áreas y líneas de investigación. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo bien un correo electrónico a la dirección osteba-san@euskadi.eus, o bien un escrito a la Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, en C/ Donostia, nº 1. 01010 Vitoria - Gasteiz.En caso de que se incluyan datos de carácter personal referentes a personas físicas distintas de la que efectúa la solicitud, deberá, con carácter previo a su inclusión, informarles de lo contenido en los párrafos anteriores.

Se ruega, ENVIAR BIBLIOGRAFÍA Y/O DATOS que apoyen los aspectos argumentados. / Please provide references or data that support the need of assessment

Le rogamos se cumplimente un cuestionario por cada tema propuesto. También puedes imprimir este formulario desde el navegador y enviarlo al siguiente email: osteba-san@euskadi.eus / You can print and submit the form by email to the following email address: osteba-san@euskadi.eus

Technology Assessment - OSTEBA

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