The King’s Fund aborda con el informe '¿Cuál es tu problema, servicios sociales?' (What’s your problem, social care? The eight key areas for reform, 2020) algunos de los aspectos a debate en Reino Unido sobre la reforma de su sistema de servicios sociales de cara a afrontar los desafíos derivados de un contexto de importantes cambios demográficos (envejecimiento poblacional) ligado a las dificultades de financiación de la atención social.

- Sistema de servicios sociales versus sistema de salud (NHS)

A pesar de la creencia generalizada de que la atención social responde a las mismas características que la atención sanitaria (universal, pública y mayoritariamente gratuita), la primera se encuentra sujeta a copago y solo tiene carácter gratuito en aquellos casos de bajos ingresos y reducidos ahorros.

Un sistema de servicios sociales público, universal y gratuito

La posibilidad de rediseñar un sistema de servicios sociales a imagen y semejanza del sistema de salud en Reino Unido (NHS) supondría el acceso universal de las personas a la atención social, independientemente de sus ingresos y ahorros. Este planteamiento, en opinión de personas expertas, es económicamente inasumible.

En algunos casos se apuesta por la gratuidad de los llamados cuidados personales, como por ejemplo, la ayuda social destinada a determinadas actividades básicas de la vida cotidiana como lavar o vestirse y que excluye facilitar la compra o la limpieza doméstica o los costes de alojamiento en centros residenciales. Este es el modelo que ya opera en Escocia, por ejemplo.

En otros casos, la propuesta pasa por elevar el listón económico de acceso a la atención social (una medida que ya se ha implementado en Gales para las personas mayores en centros residenciales).

En este contexto, las recomendaciones de The King’s Fund pasan por una estratificación del riesgo social, de forma que se garantice la equidad en el acceso a los servicios sociales, se minimice el coste para las personas y se reduzcan las fricciones entre el sistema de salud y el sistema de servicios sociales. Para ello, se apuesta por el acceso de un mayor número de personas a la atención social, ya sea de forma gratuita en algunos casos o mediante copago en otros, tras una adecuada evaluación de recursos.

- El pago de la atención social

En Gran Bretaña se estima que un 10% de la población mayor de 65 años afrontará el pago de la atención social mediante la venta o dación en pago de su mayor bien: la vivienda, según el análisis de la Comisión Dilnot  (2011).

Entre las alternativas analizadas, se valora el establecimiento de un límite máximo de los costes de atención que debe asumir cada individuo (con la dificultad de determinar qué aspectos son objeto de contabilización como atención social). Esto implica una evaluación de necesidades de la población compatible con la cuantificación del gasto que asumen las personas por este concepto de modo que cuando se alcance el importe máximo, el sistema social en Reino Unido asumiría el resto de gastos. Otra opción es establecer un acuerdo para el aplazamiento de pagos, de modo que las personas pospongan el abono del coste de la atención social hasta su fallecimiento, momento en el que se efectúa la venta de la vivienda por parte de las autoridades locales. Una tercera alternativa la constituyen los seguros privados (en base a diferentes fórmulas de pago), aunque existe poca evidencia a nivel internacional de que esta resulte una solución efectiva para las personas a largo plazo.

The King’s Fund considera que el elevado coste que supone la atención social para muchas personas plantea la conveniencia de la estratificación del riesgo social. En este sentido, ofrecer atención social gratuita o con copago a parte de la población resulta esencial para garantizar la equidad en el acceso a los servicios sociales, reducir las tensiones entre el sistema de salud y de servicios sociales y disminuir el desorbitado gasto social al que se enfrentan algunas personas con necesidades sociales en Reino Unido. 

- Necesidades sociales no satisfechas

La evaluación de necesidades sociales genera a su vez una necesidad insatisfecha al limitar la atención social financiada con fondos públicos a las personas con ingresos más bajos. La necesidad insatisfecha se plantea no solo como un problema de índole moral sino también de efectividad: el apoyo a las personas con mayores necesidades sociales puede prevenir el deterioro de sus condiciones de vida y evitar expectativas poco realistas a las personas que asumen los cuidados en el entorno familiar. En el Reino Unido no existe un consenso sobre el nivel de necesidades insatisfechas (relacionado con la definición del derecho a la asistencia social pública) pero desde Age UK se estima que aproximadamente 1,4 millones de personas mayores no reciben el apoyo y la atención social que precisan. Entre las propuestas para abordar este problema, se sugiere una reducción del nivel de necesidad establecido para ser perceptor/a de atención desde los servicios sociales públicos o bien, mediante la definición de una serie de prestaciones sociales de carácter universal. Otras posturas abogan por la satisfacción de aquellas necesidades que impidan que una personas desarrolle una vida plenamente independiente. Y, por último, otras voces defienden mejorar la información sobre el derecho a la atención de necesidades sociales por parte de la población para que aquellos/as que realmente los precisan reciban respuesta a sus necesidades sociales. Desde The King’s Fund se apuesta por un cambio en el paradigma de la atención social, de forma que se impulse la prevención en salud y atención social, con la hipótesis de que se logre un mayor acceso a la atención y apoyo para quienes presentan una menor intensidad de atención social. 

- Calidad de cuidados

En este informe se subraya que el término 'calidad' comprende una heterogeneidad de problemas percibidos. Existe una preocupación básica y general sobre la calidad, ejemplificada por el tiempo de visita en la atención domiciliaria (15 minutos) pero referida también al miedo a la negligencia y abuso en el trato a las personas mayores en las residencias. Algunas opiniones centran su análisis en la capacidad y baja capacitación de las/los profesionales que responden a las necesidades de atención social. Desde otras posiciones se cuestiona el modelo de prestación en sí, particularmente la dependencia de la atención institucional y la percepción de falta de elección y control por parte de las personas usuarias de los servicios.

Entre las propuestas para mejorar la calidad de la atención, se cita la contratación en base a la calidad y no al precio (la minimización de costes). Entre las posibilidades se propone un aumento del precio mínimo a pagar por las autoridades locales en Reino Unido para la contratación de servicios, en particular de la atención domiciliaria y servicios residenciales. Otra alternativa para mejorar la calidad se orienta a mejorar los mecanismos de control, monitorización y suporte en la prestación de la atención social.

The King’s Fund subraya que la calidad se encuentra influenciada por una multiplicidad de factores a los que se suman la amplitud de un sector que en Reino Unido conforman más de 20.000 proveedores de servicios. No obstante, se propone que cualquier financiación adicional de servicios se encuentre sujeta a un programa integral de mejora de la calidad.

- Atención fragmentada: demoras en la derivación y traslados, y falta de integración con el sistema sanitario

Este informe subraya que en el actual marco de atención social y sanitaria en el Reino Unido, con frecuencia, las personas reciben una atención fragmentada. Las diferencias culturales y estructurales de ambos sistemas (el social y el sanitario) han lastrado, según se indica en documento, el propósito de unión de ambos sistemas.

Entre las dificultades se cita desde las resultantes de la falta de coordinación entre los servicios sanitarios y los servicios sociales en el momento de alta hospitalaria de un/una paciente, a problemas en la derivación de pacientes a servicios poco adecuados a sus necesidades o tiempos de derivación poco adecuados, etc.

En opinión de este informe, las fronteras entre los sistemas de servicios sociales y el sanitario se caracterizan por la complejidad y la controversia, ejemplificadas por NHS Continuing Healthcare , una iniciativa que promueva la evaluación multidisciplinar de casos de personas adultas con 'necesidades primarias de salud' de tipo complejo y de larga duración en los que el sistema de salud (NHS) asume el coste de la atención social.

Entre las propuestas para superar la fragmentación asistencial que afecta a personas con necesidades sociales y sanitarias, se plantea ofrecer a acceso gratuito a la atención social, como medida que podría contribuir a reducir las diferencias entre ambos sistemas y generar intercambios más rápidos y eficientes entre ambos. En el informe se destaca que la Comisión Barker (2014) ya proponía que toda la atención fuese gratuita para las personas con mayores necesidades. Sin embargo, ampliar la elegibilidad no es la solución a todos los problemas e inevitablemente tiene un importante coste económico. El funcionamiento en base a Sistemas de Salud Integrados (Integrated Care Systems, ICS) es otra alternativa que posibilita el abordaje de obstáculos para mejorar el trabajo conjunto. Sin embargo, existe una ambivalencia (a veces en ambos sistemas) sobre si las autoridades locales son socios de pleno derecho en estos sistemas o simplemente una parte interesada. En este contexto, las presiones para tratar problemas indemorables pueden ser fuente de tensión entre los socios del sistema. Además, estructuras como los ICS también dependen de las relaciones entre las personas que trabajan en los dos sistemas para ser efectivas, que precisan de tiempo para lograr objetivos y que pueden verse afectados cuando las personas cambian de roles. La tecnología puede ser un medio para contribuir a la mejora de las comunicaciones efectivas entre los sistemas de salud y de servicios sociales (por ejemplo: los registros de atención conjunta o el acceso desde las residencias al correo electrónico del NHS). En el informe se señala que los medios tecnológicos pueden tener resultados innovadores, pero su implementación puede ser lenta y, como sucede con la estructura, por sí mismos no generan una atención más integrada. Además, existe el riesgo de que un NHS mejor financiado se adelante al sector de los servicios sociales, muy heterogéneo y con pocos recursos. Por último, se destaca el papel de los presupuestos personales, como medio diseñado para que sean las personas las que integren los servicios en torno a sí mediante la adopción de decisiones personales sobre cómo financiar sus necesidades sociales y de salud. No obstante, si bien los presupuestos personales tienen el potencial de cambiar la vida de algunas personas, existen dudas sobre el grado en el que la iniciativa puede extenderse en los diferentes segmentos de población (el caso de las personas mayores como ejemplo).

En opinión de The King’s Fund, 'la integración de la salud y la asistencia social tiene el potencial de mejorar los resultados y las experiencias de las personas, particularmente para el creciente número de personas con patologías crónicas'. Para ello se recomienda que los Sistemas de Salud integrados (Integrated Care Systems, ICS) involucren plenamente a las autoridades locales como socios en igualdad de condiciones. Los cambios en la elegibilidad del sistema, la tecnología y los presupuestos integrados también pueden ayudar, pero existe un factor determinante que reside en la calidad de las relaciones entre los líderes locales y sus organizaciones y en la medida en que logren construir vínculos fundados en la confianza. Como se recoge en este informe: 'el progreso ocurre a la velocidad de la confianza'.

The King's Fund es una organización benéfica independiente fundada en 1897 y que trabaja para mejorar la salud y la atención en Inglaterra con el objetivo de que la mejor atención y salud posible esté al alcance de todas las personas.

Si desea ampliar la información sobre los ocho retos a los que se enfrenta la reforma del sistema de servicios sociales en Reino Unido consulte el informe '¿Cuál es tu problema, servicios sociales?' (What’s your problem, social care? The eight key areas for reform, 2020), publicado por The King’s Fund.