Departamento de Salud / Igualdad, Justicia y Políticas Sociales

La experiencia inglesa: Sistemas de Atención Integrada, transformación de la provisión de atención y cuidados en el ámbito local

Fecha de publicación: 

Equipo de Coordinación Sociosanitaria

Integrated Care Systems explained: making sense of systems, places and neighbourhoods (The King's Fund)

The King’s Fund ha publicado una referencia en la que presenta y profundiza en el papel que los Sistemas de Atención Integrada juegan en las recientes transformaciones del sistema nacional de salud británico (NHS), especialmente en la prestación y financiación de servicios de salud y cuidados a nivel local en Inglaterra.

Qué son los Sistemas de Atención Integrada

Los Sistemas de Atención Integrada (Integrated Care Systems, ICS, con sus siglas en inglés) constituyen una fórmula de colaboración de las autoridades del ámbito local con las organizaciones del sistema de salud británico en una determinada área geográfica, asumiendo las primeras una mayor responsabilidad en la administración colectiva de los recursos, en sus resultados y un papel activo en la transformación de los modos habituales de provisión de atención sanitaria y de cuidados.

Los Sistemas de Atención Integrada reúnen a proveedores y comisionados de servicios del NHS en un área geográfica determinada con autoridades locales y otros socios/agentes locales al objeto de planificar e integrar la atención de forma que se satisfagan las necesidades de la población de dicha área, aunque formalmente no cuenten con ningún respaldo normativo.

En el documento estratégico elaborado  para el período 2019-2029, The NHS long-term plan el NHS proponía que todas las áreas de Inglaterra contasen con un Sistema de Atención Integrada a fecha de 2021, un objetivo difícilmente alcanzable en el actual escenario de gestión epidémica que se deriva de la COVID-19.

Utilidad y características de los Sistemas de Atención Integrada

La adecuación de los servicios de salud en Inglaterra para dar respuesta a las necesidades de atención sanitaria y cuidados de la población, caracterizada por el envejecimiento de su pirámide demográfica, afectada por patologías crónicas, en una situación de creciente desigualdades de salud, etc. exige el impulso de una transformación de las organizaciones de salud orientadas a la atención aguda. Por tanto, estos sistemas buscan integrar la atención en diferentes organizaciones y entornos, vinculando servicios hospitalarios y comunitarios, salud física y mental, atención social y de salud.

Características de los Sistemas de Atención Integrada: sistemas dentro de sistemas

Una característica clave de los ICS es la aparición de "sistemas dentro de los sistemas" para centrarse en diferentes aspectos de sus objetivos. Esto significa que en el marco de la asociación que conforma un ICS, también hay asociaciones más pequeñas centradas en más áreas y poblaciones locales. Estas son fundamentales ya que los ICS tienden a dar cobertura a grandes áreas geográficas (generalmente con una población de más de 1 millón), por lo que no son adecuados para diseñar o desarrollar cambios en los servicios que se ajusten a las necesidades y características de las poblaciones locales.

Sistemas, lugares, barrios

Sistemas

El nivel del ICS, que generalmente proporciona cobertura a una población que oscila entre 1 y 3 millones de personas se denomina sistema. Sus funciones clave incluyen establecer y liderar una estrategia general, administrar los recursos y el rendimiento, identificar y compartir las mejores prácticas para reducir las variaciones injustificadas en la atención y liderar los cambios resultantes de trabajar a mayor escala (como la transformación digital, patrimonial y laboral, entre otros).

Lugares

Los lugares son ciudades o distritos dentro de un ICS, que generalmente incluya a una población de 250.000 a 500.000 habitantes. Es en este nivel donde se diseñan la mayoría de los cambios de los servicios clínicos y donde se deciden intervenciones destinadas a mejorar la salud de grupos de población determinados. En este nivel, los proveedores pueden trabajar conjuntamente para vincular sus servicios a través de alianzas o acuerdos contractuales más formales.

Vecindarios

Los vecindarios los constituyen pequeñas áreas que, generalmente, dan cobertura a una población de entre 30.000 y 50.000 habitantes donde grupos de médicos de Atención Primaria y servicios comunitarios trabajan conjuntamente para brindar atención y apoyos coordinados, particularmente para grupos e individuos con necesidades complejas. Las redes de Atención Primaria (Primary Care Networks) y los equipos comunitarios multidisciplinares se forman a este nivel.

En algunos sistemas de grandes dimensiones ha surgido una cuarta capa adicional de organización geográfica, como es el caso del noroeste de Londres, donde los "lugares" se agrupan también en distritos internos y externos.

La forma en que las diferentes capas interactúan y se relacionan entre sí es intrínsecamente compleja. Lejos de ser una jerarquía tradicional, la organización en estos sistemas se asemeja más a un ecosistema con muchas conexiones e interdependencias entre las organizaciones, entidades y agentes en los diferentes niveles. Asimismo, los sistemas locales adoptan enfoques diversos en relación a la definición de funciones en cada nivel. Y, en muchas áreas, las alianzas a nivel de "lugar" reciben denominaciones diferentes: en algunos se les conoce como asociaciones de atención integrada (Integrated Care Partnerships, ICP), en otros como asociaciones de atención local (Local Care Partnerships, LCP) y otros reciben el nombre de organizaciones de atención local (Local Care Organizations, LCO).

En cualquier caso, los Sistemas de Atención Integrada tienen un claro desafío en la necesidad de garantizar que las de las diferentes actividades de agentes, organizaciones, etc. tengan un enfoque coherente, en lugar de convertirse en un conjunto de iniciativas desarticuladas o duplicadas.

La experiencia y los resultados en el desarrollo de Sistemas de Atención Integrada: ventajas e inconvenientes

Sin un marco específico de desarrollo de Sistemas de Atención Integrada, los procesos que se han implementado en Inglaterra evidencian las notables diferencias en cuanto a tamaño, grado de madurez y resultados del trabajo colaborativo de las diferentes organizaciones y agentes implicados en los diversos sistemas, aunque todos ellos comparten un claro liderazgo local que aprovecha las fortalezas y relaciones existentes en el ámbito. El análisis de resultados de las iniciativas más precoces, en contraste con anteriores procesos de transformación impulsados por el NHS, plantea cierta incertidumbre tanto sobre el resultado final del proceso de cambio como sobre el sentido y comprensión de las variantes que puedan identificarse en el conjunto de Inglaterra.

Así, los mayores progresos se vinculan a sistemas que han priorizado fortalecer las relaciones de colaboración y confianza entre las organizaciones, agentes y sus líderes en el ámbito local, y que han destinado tiempo a definir un objetivo de trabajo compartido.

Entre las áreas de trabajo desarrolladas en los diferentes Sistemas de Atención Integrada destacan:

  • Acordar los objetivos y prioridades del sistema
  • Establecer la gobernanza para apoyar el trabajo entre todas las organizaciones y agentes, y para la toma de decisiones colectivas
  • Crear capacidad, también para dar apoyo al trabajo del sistema
  • Lograr acuerdos de liderazgo en todo el sistema: todos los ICS tienen un liderazgo ejecutivo y nombran presidencias no ejecutivas independientes. Estos roles no tienen autoridad formal; descansan en la capacidad de ejercer influencia y requieren un estilo de liderazgo facilitador y habilitador.
  • Abordar la escasez de profesionales facilitando que estos/as puedan trabajar en diferentes organizaciones
  • Avanzar en el desarrollo de registros electrónicos de pacientes y en el intercambio de información
  • Potenciar la participación de las diferentes organizaciones, agentes y autoridades locales (gobierno local, sector voluntario y comunitario, sector privado, etc.) para mejorar la salud de la población

Actualmente se encuentran en fase de formalización nuevos acuerdos para el liderazgo y el desarrollo de estructuras de gobernanza a nivel de "lugar", así como a nivel de Sistema, de forma que se apoye la colaboración, se promueva la toma de decisiones y la responsabilidad se distribuya en el nivel más adecuado.

La agrupación de proveedores puede incluir hospitales, servicios comunitarios, servicios de salud mental, grupos de médicos de Atención Primaria, proveedores de servicios sociales, proveedores independientes y del Tercer Sector. Estas agrupaciones toman forma en algunos casos de asociaciones informales, mientras que en otras se formalizan mediante contratos de alianza o mediante un fideicomiso del NHS (que actúa como proveedor principal y se articula mediante servicios de subcontratación de socios).

El contrato de proveedor de atención integrada, con servicios sociales incluidos

NHS England y NHS Improvement han desarrollado un contrato que podría usarse para formalizar aún más estas asociaciones y que se conoce como contrato de organización de atención responsable (Accountable Care Organisation Contract), posteriormente denominado contrato de proveedor de atención integrada (Integrated Care Provider Contract) y que conlleva la contratación a largo plazo con una sola organización para proporcionar una amplia gama de servicios de salud y de atención a una población determinada. Esto es, integra Atención Primaria, servicios sociales, servicios hospitalarios, comunitarios, etc.

A nivel de sistema, la función clave de los proveedores es trabajar conjuntamente para planificar la transformación de los servicios y administrar el rendimiento del sistema. A nivel de lugar y vecindario, su función es colaborar con otros proveedores (incluso ajenos al NHS) para diseñar y proporcionar servicios integrados destinados a las poblaciones locales. En aquellos lugares en los que estos cambios se encuentran en fase más avanzada, la división tradicional comprador-proveedor se ha diluido. De igual modo, empiezan a cambiar los modelos de pago por actividad y pasan a fundamentarse en pago por incentivo.

The King's Fund es una organización benéfica independiente fundada en 1897 y que trabaja para mejorar la salud y la atención en Inglaterra con el objetivo de que la mejor atención y salud posible esté al alcance de todas las personas.

Si desea ampliar esta información consulte la publicación “Explicaciones sobre los Sistemas de Atención Integrada: dando sentido a sistemas, lugares y vecindarios” (Integrated Care Systems explained: making sense of systems, places and neighbourhoods, 2020), publicado por The King’s Fund.