Una comisión gubernamental en Australia publica un estudio sobre los diferentes enfoques y modelos internacionales en materia de cuidados de larga duración al objeto de incorporar al modelo australiano de cuidados los aprendizajes sobre modos de financiación y regulación apropiados para ofrecer servicios accesibles y de calidad a la ciudadanía.
Partiendo de la consideración de que la calidad de vida de las personas mayores se ve significativamente afectada por la forma en que se proporciona la atención a largo plazo, este estudio propone un análisis comparativo de los cuidados de larga duración en catorce países con sistemas avanzados (Australia, Canadá, Dinamarca, Inglaterra, Alemania, Japón, República de Corea, Países Bajos, Nueva Zelanda, Polonia, Rusia, Singapur, Suecia, Suiza y Estados Unidos) y, en contraste, en países y áreas geográficas con sistemas escasamente desarrollados (Vietnam, Indonesia, América Latina -Argentina, Brasil y México- y el África subsahariana -Ghana, Kenia y Sudáfrica-).
El estudio profundiza en los diferentes modelos de acuerdo con variables como el tipo de atención proporcionada a las personas mayores, el sistema regulatorio, el marco de financiación, las cuestiones organizativas, la fuerza de trabajo, los estándares de cuidados -incluyendo la visión de las personas receptoras de cuidados- así como la calidad de estos.
Algunas características identificadas en el análisis de los modelos de cuidados de larga duración en los diferentes países:
La necesidad de cuidados de larga duración evidentemente se encuentra vinculada a las características sociodemográficas de la población y la incidencia de la demencia que, pese a tener una relación clara con el proceso de envejecimiento, manifiesta una prevalencia diferente en función del área geográfica (mayor en Latinoamérica, menor en Europa Central y del Este y África subsahariana y en torno al 6.9% en Australasia, países del oeste de Europa y Norteamérica). Suiza destaca como el país que proporciona una mayor cobertura poblacional en materia de cuidados profesionales de larga duración: del 20% en el caso de la población mayor de 65 años y del 50% en el caso de los mayores de 80 años. Detrás se sitúan países como Suecia, Nueva Zelanda, Países Bajos y Dinamarca, con una cobertura de cuidados de larga duración que beneficia al 40% de la población mayor de 80 años. No obstante, este indicador no representa la idoneidad y cantidad de la atención de quiénes reciben los cuidados dado que la cobertura poblacional no impide una limitación de cuidados que, como en el caso de Suecia - financiados con fondos públicos- puede ser objeto de ampliación vía financiación privada, lo que aumenta la cantidad de cuidados. Respecto al lugar de provisión de los cuidados de larga duración, Japón, representa el país con menor índice de cuidados institucionalizados (sólo el 25% de las personas receptoras de cuidados de larga duración). En el caso australiano, el 45% de la población recibe cuidados de larga duración en el medio institucional (residencias), siendo mayor el porcentaje a medida que aumenta la edad de las personas receptoras. Estas cifras contrastan con las políticas del resto de países analizados en los que se fomentan programas de cuidados de larga duración no residenciales, es decir, de atención domiciliaria o de base comunitaria. En cuanto al cuidado informal o no profesional, Dinamarca y Países Bajos son los países con tasas más bajas de atención informal frente a Vietnam y México, los países con más altas tasas de cuidados provistos de forma no profesional.
El análisis del gasto en cuidados de larga duración indica que en Países Bajos, Japón, Dinamarca y Suecia este se sitúa entre el 3% y el 5% de su producto interior brutos mientras en Australia este gasto es del 1,2% y en Singapur (0.1%), Polonia o Corea del Sur presentan niveles más reducidos. Se constata además que entre las naciones occidentales con perfiles demográficos similares (Alemania, Australia, Estados Unidos o Países Bajos, por ejemplo), existe poca relación entre el gasto público en cuidados de larga duración y la tasa de dependencia demográfica. En materia de gasto per cápita, Japón gasta una proporción relativamente alta de su PIB por persona receptora de cuidados de larga duración mayor de 65 años, y en el caso suizo, el gesto es menor considerando el tamaño de la población que recibe cuidados de larga duración (dado que una parte de estos cuidados se financian de forma privada).
El análisis de la fuerza laboral y el perfil profesional de quién realiza los cuidados de larga duración informa de la dificultad de comparabilidad de los casos que representan cada uno de los países. Por ejemplo, en Australia el personal que asume los cuidados no es personal de enfermería. En cambio, Estados Unidos, Alemania y Suiza contratan más profesionales de enfermería para la provisión de cuidados en entornos institucionales. El ratio del personal de cuidados en Australia, Corea del Sur y Alemania es reducido, a diferencia de países como Estados Unidos o Dinamarca que tienen una mayor disponibilidad de personal de cuidados por persona perceptora,
En materia de cuidados domiciliarios, hay países que no registran como tales los apoyos profesionales que reciben las personas para el desarrollo de actividades instrumentales de la vida cotidiana o ir de compras. Japón destaca como el país con mayor número de trabajadores/as de cuidados en el hogar (además cuentan con un registro para ello), con un número moderado de profesionales de enfermería, seguido de Dinamarca.
Para determinar la calidad de los cuidados, este estudio profundiza en la adecuación de la prescripción de antisicóticos a personas ancianas (especialmente en el caso de residentes en centros residenciales), identificada la elevada y potencialmente inapropiada administración de estos en personas mayores de 65 años cuando no se trata de casos de esquizofrenia, trastorno bipolar y síntomas conductuales graves de demencia. Este es el caso de Australia, país donde la prevalencia de enfermedades psicóticas en personas mayores de 65 años es de 3 por 1000, mientras la tasa de prescripción de antipsicóticos a nivel de población es diez veces mayor. Este dato es similar al que presentan otros países (Estados Unidos o Suecia -registro de calidad de la atención a la demencia-, por ejemplo) en los que las tasas de prescripción de antisicóticos en la atención residencial son del 20 al 25%. Otros indicadores de calidad en la atención residencial se refieren a caídas y úlceras por presión, además de la calidad de vida informadas por las propias personas residentes en relación con aspectos como la angustia emocional.
Los enfoques innovadores para financiar la atención a las personas mayores
En relación con el apoyo al cuidado informal, como apuesta para sostener el modelo de cuidados de larga duración, en el contexto australiano se desarrolla especialmente en situaciones en las que las necesidades de atención son bajas (la atención proporcionada por la familia puede representar del 50% al 90% del coste total de los cuidados de larga duración en los países de la Unión Europea). En algunos países, como Canadá o Corea del Sur, se establece una limitación en el número de horas de atención domiciliaria formal disponible y, por lo tanto, las personas beneficiarias de atención dependerán de personas cuidadoras informales para poder permanecer en el domicilio. En Canadá, la atención domiciliaria puede ser una alternativa rentable a la atención residencial y los aumentos en la atención domiciliaria financiada con fondos públicos puede reducir el uso de servicios hospitalarios. No obstante, países como Francia o Japón no incluyen en la evaluación de las necesidades de los servicios de cuidados de larga duración a las personas cuidadoras: son “ciegas al cuidador”, de modo que la cantidad de apoyo brindado por las personas cuidadoras informales no se incopora en la evaluación de elegibilidad para los servicios.
Las personas que asumen cuidados familiares informales disponen de permisos prolongados, remunerados o no en algunos países, aunque por lo general son menores que para el cuidado de niños/as.
En definitiva, el apoyo financiero destinado a cuidadores se proporciona fundamentalmente de tres maneras:
- "Cuidador ciego", que paga los mismos beneficios a las personas cuidadoras formales que a informales (por ejemplo, es el caso de países como Israel o República Checa).
- Salarios por hora (por ejemplo, Nueva Escocia, Canadá y Países Bajos).
- Beneficios en efectivo pagados a las personas beneficiarias de la atención (es el caso de Inglaterra) o a los proveedores de cuidados (como en nueva Escocia en Canadá), es decir: "dinero por atención". Los beneficios en efectivo permiten emplear y contratar personal directamente. Los regímenes de prestaciones en efectivo pueden denominarse mediante una variedad de términos, incluidos pagos directos o presupuestos personales, y pueden proporcionarse como vales. Entre las ventajas de los beneficios en efectivo se cita el aumento de las opciones de las personas consumidoras con un supuesto empoderamiento de las personas destinatarias de la atención (con una capacidad de elección que puede estar condicionada/limitada por su estado cognitivo y de salud general). No obstante, conviene subrayar la existencia de poca evidencia sobre la relación entre la mejora de la calidad de la atención recibida y la elección de componentes de la atención domiciliaria.
Se identifican alternativas novedosa a nivel internacional en lo referente a la formación a cuidadores/as informales: centros de información que brindan apoyo social, información sobre servicios e información de salud; el voluntariado local como apoyo a las personas mayores (en Vietnam, el gobierno trabaja en la expansión del programa de Voluntarios de Cuidados Domiciliarios para Ancianos que propone mediante la labor de tres o cuatro personas voluntarias una oferta de actividades, incluida la atención domiciliaria, a través de clubes de autoayuda intergeneracionales) o programas de capacitación (como en el caso del gobierno de la Ciudad de México), en la que a nivel local destinados a profesionales de la salud para supervisar y apoyar a personas cuidadoras informales. En Alemania, las organizaciones de seguros de cuidados de larga duración están obligadas a ofrecer cursos de formación gratuitos para personas cuidadoras informales.
Otros recursos de apoyo en los cuidados son los respiros (en el hogar o con estadías breves en alojamientos hosteleros), gratuitos en el caso de los gobiernos locales en Suecia.
En cuanto a los criterios empleados para la financiación de cuidados, se identifica una gran variabilidad dado que en algunos países se considera al conjunto de la unidad familiar y en otros países solo se incorpora a la persona cónyuge en la evaluación de necesidades. En Alemania, los/las adultos/as sin hijos contribuyen con un 0.25% adicional para reflejar un menor acceso a la ayuda informal. En Francia, las familias de las personas beneficiarias son objeto de evaluación y están obligadas a contribuir al sostenimiento de los costes de los cuidados de larga duración. Asimismo, en Francia cuentan con incentivos fiscales para las familias que asumen el coste de la atención, con deducciones del 50% del coste del personal y del personal doméstico y hasta el 25% de los costes de la atención residencial.
Respecto a la financiación de la atención residencial, el gobierno australiano proporciona los fondos, pero son los proveedores los que asumen el coste de las instalaciones (lo que supone un escaso o nulo control sobre el diseño de estas por parte del gobierno). En Singapur, por el contrario, el gobierno asume el coste de la instalación de centros de atención residencial para su posterior alquiler a proveedores. En Alemania, los acuerdos para viviendas compartidas se desarrollaron como proyectos auto-organizados, y actualmente están integrados en las leyes. Además. se encuentran disponibles subvenciones especiales para apoyar la implementación de viviendas compartidas. En Nueva Escocia (Canadá) el gobierno ha legislado que las instalaciones residenciales para el cuidado de personas mayores con financiación pública han de proporcionar un modelo de cuidado "doméstico”.
En algunos países se emplean modelos de financiación de pago por actividad para los centros residenciales de personas mayores (Estados Unidos, Japón o Corea del Sur) que para un buen funcionamiento deben llevar aparejados indicadores que reflejen la calidad de la atención por parte de los diferentes proveedores y se recompense así económicamente a los proveedores con mejores desempeños de actividad. Desde 2009 en Japón se bonifica a las instalaciones residenciales y a los servicios comunitarios que demuestran éxito en la mejora del estado funcional de la persona cuidada o que incluso logran devolverla a su hogar con cierto grado de autonomía. En esta línea se recompensa a las instalaciones de cuidados de larga duración con buenos resultados en rehabilitación y/o que ejecutan programas de prevención con resultados satisfactorios.
En materia del personal de cuidados en los centros residenciales, Australia no presenta requisitos obligatorios sobre ratios, habilidades o capacitación como sí sucede en Japón, que determinan ratios de personal de enfermería por número de residentes o exige una serie de capacidades para el desempeño de labores de cuidados profesionales. En general, gran parte de los demás países, financian con fondos públicos la formación de los trabajadores cuidados de larga duración (con o sin existencia de itinerarios de desarrollo profesional).
Por último, este análisis de sistemas internacionales concluye que la política de cuidados de larga duración es inadecuada en la mayor parte de los países, con un desarrollo y apoyo menor que el proporcionado a las políticas de cuidado a niños/as, y que su evolución a futuro exige una perspectiva más social que económica.
Este estudio fue encargado por la Comisión Real sobre Calidad y Seguridad del Cuidado de Ancianos/as (Royal Commission into Aged Care Quality and Safety and the Public), creada en octubre de 2018 para la promoción de la investigación sobre cuidados y la divulgación de conocimiento al respecto. El estudio ha sido realizado por Rehabilitation, Aged and Extended Care Group, Flinders University y THEMA Consulting.
Si desea ampliar la información puede acceder a los contenidos de la "Revisión Internacional de Sistemas de Cuidados de Larga duración para personas mayores" (Review of International Systems for Long-Term Care of Older people. Research Paper 2) publicado por la Royal Commission into Aged Care Quality and Safety and the Public (2020).
