Txantiloia
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DATUAK
DATOS |
GRABAZIO TARTEA
ZONA DE GRABACIÓN |
DATUAK
DATOS |
GRABAZIO TARTEA
ZONA DE GRABACIÓN |
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- 1. abizena / Apellido 1º |
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- 2. abizena / Apellido 2º |
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- Izena / Nombre |
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- GS afiliazio-zk.
Nº afiliación S. S. |
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URTEA |
HILA |
EGUNA |
- Matrikula-liburu zk.
Nº libro de matrícula |
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- Enpresan sartzea
Ingreso en la empresa |
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- Gizonezkoa / Varón (1),
Emakumezkoa / Mujer (2) |
1
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2
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- Jaioteguna
Fecha de nacimiento |
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- NAN / D.N.I. |
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- Lanbidea / Ocupación |
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- GS kotizazio taldea
Grupo cotiz. S.S. |
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- Kontratatu mota / Tipo contrato |
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- Antzinatasuna (hilabeteak)
Antigüedad (meses) |
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- GS erregimena
Régimen S.S. (*) |
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- Hitzarmen ezargarria
Convenio aplicable |
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| - PRIMA |
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- Egoitza / Domicilio |
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- Probintzia / Provincia |
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Tel.: |
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- Udalerria / Municipio |
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- Izena / Nombre |
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- IFK edo NAN / CIF o DNI |
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- GS inskripzio-zk.
Nº inscrip. S.S. |
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- Egoitza / Domicilio |
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- Telefonoa |
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- Probintzia / Provincia |
- Plantilla |
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- Udalerria / Municipio |
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- Egoitza / Domicilio |
- Probintzia / Provincia |
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- Udalerria / Municipio |
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- Telefonoa |
- Jarduera ekonomiko nagusia
Actividad económica principal |
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-Erlazio-agiri zk.
Doc. asociación nº |
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- GS inskripzio-zk.
Nº inscrip. S.S. |
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- Istripuaren eguna
Fecha del accidente |
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- Ohiko lantokian: Bai (1), Ez (2)
Era su trabajo habitual: Sí (1), No (2) |
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- Istripuaren lekua
Lugar del accidente: |
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- Medikuaren bajaren data
Fecha de baja médica |
URTEA |
HILA |
EGUNA |
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· Ohiko lantokian
En el centro de trabajo habitual: 1 |
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- Istripuaren lanordua (1., 2.,...)
Hora de trabajo del accidente (1ª, 2ª,...) |
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· Lanaldiko joan-etorriak
Desplazam. en jornada laboral: 2 |
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- Istripuaren deskribapena
Descripcóin del accidente |
· Lanera joatean ala etortzean
Al ir o al volver del trabajo: 3 |
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· Beste lan lekuren batean
En otro centro de trabajo: 4 |
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(izena eta helbidea
nombre y dirección)
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- Gertatzeko modua
Forma en que se produjo (*) |
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- Istripuaren ordua (1etik 24ra)
Hora del accidente (de 1 a 24) |
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- Sortzailea / Causante |
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- Istripua asteko zein egunetan
Día de la semana del accidente |
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- Lekukoaren izena, helbidea
eta telefonoa
Nombre del testigo, dirección y teléfono |
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- Lesioaren deskribapena
Descripción de la lesión (*) |
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- Lesioaren larritasun maila
Grado de lesión: |
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- Gorputzeko atal lesionatua
Parte del cuerpo lesionada (*) |
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Arina / Leve (1) |
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Larria / Grave (2) |
- Berehalako laguntza eman
duen medikua
Médico que efectúa la asistencia
inmediata: |
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Oso larria / Muy grave (3) |
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Heriotza / Fallecimiento (4) |
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- Lekua / Lugar: |
1
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2
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Ospitalea / Hospital (1) |
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| Izena / Nombre |
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Anbulatorioa / Ambulatorio (2) |
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| Egoitza / Domicilio |
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- Osasun arloko egoitza
Establecimiento sanitario |
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| Telefonoa |
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A) Hileko kotizazio-oinarria
Base de cotización mensual |
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C) Sorospena / Subsidio |
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- Aurreko hilean
En el mes anterior (1) |
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Eguneko batez bestekoa
Promedio diario |
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- Kotizatutako egunak
Días cotizados (2) |
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- Arautzeko A oinarria
Base reguladora A |
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- Arautzeko A oinarria
Base reguladora A (3) |
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- Arautzeko B oinarria
Base reguladora B |
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B) Urteko kotizazio oinarria
Base de cotización al año (4) |
Eguneko AO
Total B.R. diaria (6) |
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B.1. Aparteko orduengatik
Por horas extras |
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Kalte-ordainak %75
75% Indemnización (7) |
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B.2. Bestelakoengatik
Por otros conceptos |
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Guztira / Total B1 + B2 |
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B oinarriko eguneko batez
bestekoa
Promedio diario base B (5) |
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