Istripu-partea

Agiri-ereduen bankua

Adibide elebiduna



Adibidea
Inmetal LANEKO ISTRIPU-PARTEA
PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
MOTA Istripua / Accidente

 

1  
TIPO Gaixoberritzea / Recaída 2  

 

Adibidea
  DATUAK
DATOS
GRABAZIO TARTEA
ZONA DE GRABACIÓN
DATUAK
DATOS
GRABAZIO TARTEA
ZONA DE GRABACIÓN
1. LANGILEA / TRABAJADOR

 

 

- 1. abizena / Apellido 1º

Aretxaga

- 2. abizena / Apellido 2º

Ruiz

- Izena / Nombre

Alberto - GS afiliazio-zk.
  Nº afiliación S. S.
02017638
  URTEA HILA EGUNA

- Matrikula-liburu zk.
  Nº libro de matrícula

34572

- Enpresan sartzea
  Ingreso en la empresa

1

9 9 8 0 1 2 5
               

- Gizonezkoa / Varón (1),

  Emakumezkoa / Mujer (2)

1

x

 

2

 

- Jaioteguna
  Fecha de nacimiento

1 9 7 0 0 6 2 5
                     

- NAN / D.N.I.

  78444880

- Lanbidea / Ocupación

Langilea / Operario      

- GS kotizazio taldea
  Grupo cotiz. S.S.

     
                 

- Kontratatu mota / Tipo contrato

            - Antzinatasuna (hilabeteak)
  Antigüedad  (meses)
       

- GS erregimena
  Régimen S.S. (*)

           

- Hitzarmen ezargarria
  Convenio aplicable

 
- PRIMA  

Metalgintzko lan-hitzarmena
Convenio colectivo del metal

- Egoitza / Domicilio

Euskadi  

- Probintzia
   Provincia

Bizkaia  
Kalea 4, 2. Tel.: 944 562 658  

- Udalerria
   Municipio

Galdakao  
2. ENPRESA / EMPRESA

 

- Izena / Nombre: Inmetal SA



 

- IFK edo NAN / CIF o DNI

 
 78444880

- GS inskripzio-zk.
   Nº inscrip. S.S.

01025738

- Egoitza / Domicilio
  Bizkaia kalea z.g.

 
 

- Telefonoa: 946 313 547

 

- Probintzia
  Provincia

Igorre

- Plantilla

 

- Udalerria
  Municipio

Bizkaia
 
3. ZENTROA / CENTRO                

- Egoitza / Domicilio

- Probintzia
  Provincia

Bizkaia

Bizkaia kalea z.g

- Udalerria
  Municipio

Igorre        

- Telefonoa
  946 313 547

- Jarduera ekonomiko nagusia
  Actividad económica principal

 

-Erlazio-agiri zk.
  Doc. asociación nº

8753

 Metalgintza

 

 Metal

 

- GS inskripzio-zk.
   Nº inscrip. S.S.

  02345643

 

         
 

 

       
4. ISTRIPUA / ACCIDENTE

 

- Istripuaren eguna
  Fecha del accidente
URTEA
 
HILA
 
EGUNA
 
2 0 0 7 0 1 0 9
- Ohiko lantokian: Bai (1), Ez (2)
  Era su trabajo habitual: Sí (1), No (2)
1           2  

- Istripuaren lekua
  Lugar del accidente:

 

- Medikuaren bajaren data
  Fecha de baja médica

URTEA HILA EGUNA
  2 0 0 7 0 1 1 0

· Ohiko lantokian
  En el centro de trabajo habitual: 1

 

- Istripuaren lanordua  (1., 2.,...)
  Hora de trabajo del accidente (1ª, 2ª,...)

    2
 
 

· Lanaldiko joan-etorriak
  Desplazam. en jornada laboral: 2

 

- Istripuaren deskribapena
  Descripcóin del accidente
Altzairuzko xafla bat oinetara

· Lanera joatean ala etortzean
  Al ir o al volver del trabajo: 3

 

jausi eta kolpearen ondorioz,

 

behatzetako hezurrak eta hezur

· Beste lan lekuren batean
  En otro centro de trabajo: 4

1
 
2
 
3
 
4
x            

metatarsianoa hautsi ditu.

Fractura de los dedos del pie y

(izena eta helbidea
nombre y dirección)

 

hueso metatarsiano a

consecuencia del golpe por

 

caída de plancha de acero.

2 2

 

 

- Gertatzeko modua
  Forma en que se produjo (*)

 

 

 

- Istripuaren ordua (1etik 24ra)
  Hora del accidente (de 1 a 24)

        2 5

- Sortzailea / Causante
  Behia / Vaca

 

- Istripua asteko zein egunetan
  Día de la semana del accidente

  Asteartea / martes

 

 

 

- Lekukoaren izena, helbidea   eta telefonoa
  Nombre del testigo, dirección y   teléfono

 

 

 

  Ignazio Zabala Urrutia

 

 

  Aldama kalea 3

 

 

       
5. LAGUNTZAK / ASISTENCIALES

 

 

 

- Lesioaren deskribapena
  Descripción de la lesión (*)

        3 0

- Lesioaren larritasun maila
  Grado de lesión:

1
 
2
 
3
 
4
    x        
 

- Gorputzeko atal lesionatua
  Parte del cuerpo lesionada (*)

  7 0

      Arina / Leve (1)

            Larria / Grave (2)

- Berehalako laguntza eman
  duen medikua
  Médico que efectúa la asistencia
  inmediata:

        Oso larria / Muy grave (3)
        Heriotza / Fallecimiento (4)
  - Lekua / Lugar:
1
x  
2
 
   

     Ospitalea / Hospital (1)

 
  Izena / Nombre Jose Ignacio
                                                                      
Lekue
 

     Anbulatorioa / Ambulatorio (2)

 
  Egoitza / Domicilio  

- Osasun arloko egoitza
  Establecimiento sanitario

 
  Elexalde 16, 2    
  Telefonoa 946 313 438  

  Galdakaoko ospitalea

 
 

 

 
6. EKONOMIKOAK / ECONÓMICOS

 

  A) Hileko kotizazio-oinarria
       Base de cotización mensual

 

 

  C) Sorospena / Subsidio




       - Aurreko hilean
         En el mes anterior (1)

1.250

       Eguneko batez bestekoa
       Promedio diario

 
   

       - Kotizatutako egunak
         Días cotizados (2)

30

       - Arautzeko A oinarria
         Base reguladora A

41,6
   

       - Arautzeko A oinarria
         Base reguladora A (3)

41,6

       - Arautzeko B oinarria
         Base reguladora B

6,6
   

  B) Urteko kotizazio oinarria
       Base de cotización al año (4)

       Eguneko AO
       Total B.R. diaria (6)
48,2
 

       B.1. Aparteko orduengatik
               Por horas extras

200

       Kalte-ordainak %75
       75%  Indemnización (7)

36,15
   

       B.2. Bestelakoengatik
               Por otros conceptos

0  
 

       Guztira / Total B1 + B2

200

       B oinarriko eguneko batez
       bestekoa

       Promedio diario base B (5)

 
6,6
 
Adibidea

ENPRESA

EMPRESA

LAN AGINTARITZA

AUTORIDAD LABORAL

ESPEDIENTE-ZENBAKIA
:
Nº EXPEDIENTE:
0038

Izen-abizenak
Nombre y apellidos

 Joana Urrutia Azkano

Eguna
Fecha

2007-01-16
ERAKUNDEA-ZENBAKIA
: ENTIDAD Nº:
33363

Kargua
Cargo

Zuzendaria / Directora

FirmaZigilua
Sello

Eguna
Fecha
Bilbon, 2007ko urtarrilaren 16an
En Bilbao, a 16 de enero de 2007

FirmaSinadura eta zigilua
Firma y sello

BKK / CCC
  8654
(*) Erabili beharreko kodeak instrukzio-orrian daude.
(*) Los códigos a utilizar figuran en las hojas de instrucciones.

 

Azken eguneratzea: 2007/03/13