DECLARACION RESPONSABLE DE HABILITACION COMO ORGANISMO DE CONTROL

1. REGLAMENTO DE LA INFRAESTRUCTURA PARA LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD INDUSTRIAL

REAL DECRETO 2200/1995 (BOE 29-8-2007), REAL DECRETO 338/2010 (BOE 7-04-2010) Y REAL DECRETO 1072/2015 ( BOE 14/12/2017)

2. IDENTIFICACION DE LA PERSONA DECLARANTE

Nombre y apellidos

DNI

calidad en la que actúa	TITULAR	REPRESENTANTE

3. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA DECLARADA

Razón social

NIF

Domicilio social	Nº

Código postal	Municipio

Territorio Histórico	Estado de la UE

Teléfono	Fax

Correo electrónico

Localización del establecimiento	el mismo que el domicilio social
otro diferente:
Calle	Nº

Código postal	Municipio

Nombre comercial

Teléfono	Fax

Correo electrónico

Página web

4. CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIÓN

Aparatos elevadores: Ascensores (AE)	Equipos a presión (EP)
Aparatos elevadores: Gruas Torre (GT)	Almacenamiento productos químicos (APQ)
Aparatos elevadores: Grúas Autopropulsadas (GMA)	Instalaciones de gas (IG)
Instalaciones eléctricas de alta tensión (AT)	Instalaciones térmicas (IT)
Instalaciones eléctricas Baja Tensión (BT)	Instalaciones frigoríficas (IF)
Eficiencia energética del Alumbrado público	Accidentes graves (AM)
Rendimiento equivalente cogeneración	Combustibles líquidos (CL)
Protección Contra Incendios (PI)

5. DECLARACIÓN:	Al objeto de	iniciar la actividad en las especialidades indicadas
modificar la anterior declaración

DECLARA:

Que, como titular de la persona jurídica declarada, dispongo de la escritura de constitución de la misma y de sus estatutos, los cuales están debidamente inscritos en el registro mercantil, o como titular de la empresa individual declarada, dispongo de la documentación acreditativa de constitución de la misma de índole fiscal y laboral.

Que, como representante de la empresa, dispongo de poder legal suficiente para actuar como tal.

Que la empresa cumple con todos los requisitos que se expresan en el reglamento técnico de seguridad industrial señalado para las especialidades declaradas.

Que se dispone de la documentación acreditativa de dicho cumplimiento.

Que la empresa se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos exigidos durante la vigencia de la actividad, así como a cumplir las disposiciones reglamentarias de aplicación, incluidas las vigentes en la Comunidad Autónoma donde realice sus actuaciones.

Que la empresa dispone de cobertura de la responsabilidad civil, aval o garantía suficiente que cubre los riesgos que puedan derivarse de sus actuaciones,

por el importe de	€	(Cuantía mínima: 1.200.000€)

con la entidad

Que se dispone de las siguientes personas con cualificación profesional acreditada en las especialidades declaradas:

-Nombre	DNI
Campos de actuación

-Nombre	DNI
Campos de actuación

-Nombre	DNI
Campos de actuación

-Nombre	DNI
Campos de actuación

-Nombre	DNI
Campos de actuación

Continúa con la relación de personas cualificadas en anexo I.

Que se dispone de otras acreditaciones relacionadas con la actividad (no obligatorio):

Que se acompañan los datos técnico-económicos para la inscripción en el Registro industrial:

(no necesario en caso de libre prestación de servicios)

i- Actividad principal de la empresa:

CNAE

Otras actividades de la empresa:

CNAE
CNAE

ii- Capital social	€

iii- Personal total de la empresa

iv- Superficie de edificios en CAPV	m2 (de la sede principal)

v- Ámbito de actuación	Territorio Histórico	Autonómico (CAPV)	Estatal

vi- Dirección completa de las sucursales que posee la empresa en la CAPV:

Calle	Cod. postal	Municipio
1-
2-
3-
4-
5-

vii- Principales medios materiales:

1-
2-
3-

Información básica sobre protección de datos
Los datos de carácter personal que consten en este documento serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada “Gestión de expedientes de seguridad industrial”.
Responsable	Dirección de Energía, Minas y Administración Industrial, Departamento de Desarrollo Económico, Sostenibilidad y Medio Ambiente Donostia-San Sebastián 1, 01010, Vitoria-Gasteiz, Araba. Tel.: 945018000.
Finalidad	Gestión de la seguridad industrial de las instalaciones y actividades industriales.
Legitimación	Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables (Ley 8/2004, de 12 de noviembre, de Industria de la Comunidad Autónoma de Euskadi).
Destinatarios	No se prevén salvo obligación legal.
Derechos	Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
Información adicional	Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web: www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/134900-capa2-es.shtml

Normativa:

Reglamento General de Protección de Datos

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales

Y, para que conste a los efectos de habilitación para el ejercicio de las especialidades indicadas, expido la presente declaración

En	, a	de	de 20

(Firma de la persona declarante y sello de la empresa)