INDUSTRIA SEGURTASUNEKO ERREGELAMENDU TEKNIKO BATEAN JARDUTEKO ESKUDUN TITULUDUN GISA ARITZEKO AITORPENA	DECLARACION COMO TITULADO COMPETENTE PARA LA ACTUACIÓN EN UN REGLAMENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

1- AITORPENA EGITEN DUENAREN IDENTIFIKAZIOA / IDENTIFICACION DE LA PERSONA DECLARANTE:

Izen-abizenak / Nombre y apellidos:
N.A.N. / D.N.I.:

Bere kontura lan egiten / en el ejercicio libre de la profesión
Enpresaren teknikari gisa / como técnico de la empresa

jakinarazpenerako helbidea honako hau duela / con domicilio a efectos de notificaciones en:
kalea / kalle	Zkia/nº
Posta kod. / Cód. postal	Udalerria / Municipio
Telefono-zkia. / Teléfono
Fax-zkia. / Fax
Posta elektronikoa / correo electrónico

2- AITORTZEN DUT / DECLARO:

a) Honako agiriaren jabe naizela:	a) Que dispongo del título de:
jarraian dagoen unibertsitatean lortu nuela:	obtenido en:
eta honako proiektua / obra zuzendaritzako ziurtagiria burutzeko gaitzen nauela:	que me habilita para la realización del proyecto y/o dirección de obra de:

b) Betetzen ditudala lanbide betetzeari buruzko indarrean dagoen araudiak ezartzen dituen baldintza eta, indarrean dudala erantzukizun-arriskuak babesa, legeak ezarritako eperako.	b) Que cumplo los requisitos establecidos en la normativa vigente sobre el ejercicio de la profesión, incluida la cobertura de los riesgos de responsabilidad durante el periodo legalmente establecido.

Datuen babesari buruzko oinarrizko informazioa / Información básica sobre protección de datos
Dokumentu honetan jasotako datu pertsonalak tratatuko dira, eta "industria-segurtasuneko espedienteen kudeaketa" izeneko tratamendu-jarduerari erantsiko zaizkio./Los datos de carácter personal que consten en este documento serán tratados e incorporados a la actividad de tratamiento denominada “Gestión de expedientes de seguridad industrial”.
Arduraduna Responsable	Energiaren, Meategien eta Industria Administrazioaren Zuzendaritza, Ekonomiaren Garapena eta Azpiegitura Saila/Dirección de Energía, Minas y Administración Industrial, Departamento de Desarrollo Económico, Sostenibilidad y Medio Ambiente Donostia-San Sebastián 1, 01010, Vitoria-Gasteiz, Araba. Tel.: 945018000.
Helburua Finalidad	Industria-instalazioen eta -jardueren industria-segurtasuna kudeatzea./Gestión de la seguridad industrial de las instalaciones y actividades industriales.
Legitimazioa Legitimación	Legezko betebehar aplikagarriak betetzeko beharrezko tratamendua (8/2004 Legea, azaroaren 12koa, Euskal Autonomia Erkidegoko Industriari buruzkoa)./Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables (Ley 8/2004, de 12 de noviembre, de Industria de la Comunidad Autónoma de Euskadi).
Hartzaileak Destinatarios	Ez dira aurreikusten, betebeharra legezkoa denean izan ezik./No se prevén salvo obligación legal
Eskubideak Derechos	Datuak eskuratzeko, zuzentzeko eta ezabatzeko eskubidea duzu, baita informazio gehigarrian jasotzen diren beste eskubide batzuk ere./ Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos que se recogen en la información adicional.
Informazio gehigarria Información adicional	Datuak babesteari buruzko informazio gehigarri eta xehatua kontsulta dezakezu gure webgunean: https://www.euskadi.eus/informazio-klausulak/web01-sedepd/eu/gardentasuna/134900-capa2-eu.shtml Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web: www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/es/transparencia/134900-capa2-es.shtml

Araudia/Normativa:

Datuak Babesteko Erregelamendu Orokorra/ Reglamento General de Protección de Datos

3/2018 Lege Organikoa, abenduaren 5ekoa, Datu Pertsonalak Babesteari eta eskubide digitalak bermatzeari buruzkoa/Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales

Eta, behar denerako jasota gera dadin, honako aitorpen hau ematen dut.	Y, para que conste a los efectos oportunos, expido la presente declaración.

, 20 (e)ko aren (a).	En , a de de 20

TEKNIKARIAREN SINADURA / FIRMA DEL TÉCNICO