La Organización Mundial de la Salud publica un documento que contiene aspectos prácticos en materia de continuidad y coordinación de la atención para apoyar la implementación del marco de la OMS de servicios de salud centrados en las personas.

Objetivo
Este informe contiene un resumen con prácticas en materia de continuidad y coordinación de cuidados mediante las que se identifican las condiciones y relaciones necesarias para apoyar las interacciones entre múltiples proveedores en el seno de equipos interdisciplinares y / o en entornos y / o sectores de atención diversos.

Se trata de una contribución que amplía el conjunto de recursos con los que la OMS desea apoyar la implementación del Marco de trabajo integrado de servicios de salud centrados en las personas (IPCHS), aprobado por la OMS en 2016 y que promueve la transformación de los servicios de salud: de servicios diseñados en torno a patologías a servicios diseñados para las necesidades de las personas.

Contenidos
Primero se abordan cuestiones conceptuales sobre la continuidad  de cuidados y la coordinación de cuidados, como elementos claves para la transformación de los servicios de salud y que estos se adapten a las necesidades de las personas:

• Continuidad de la atención: refleja el modo en que una serie de eventos de salud son vividos por las personas como experiencias coherentes e interconectadas en el tiempo de acuerdo a sus necesidades y preferencias de salud.
• Coordinación de la atención: corresponde a un enfoque proactivo que apuesta por reunir a profesionales y proveedores de atención para satisfacer las necesidades de las personas usuarias y garantizar que reciben una atención integrada centrada en la persona en los diferentes entornos asistenciales.

Posteriormente se presentan ocho prácticas prioritarias que, ilustradas con ejemplos de iniciativas desarrolladas en diferentes lugares del planeta, aspiran a promover la implementación del marco de cuidados integrados de salud centrados en las personas:

1. Continuidad con un/una profesional de atención primaria
Las personas que mantienen un contacto continuado con su responsable de atención primaria habitual acuden en menor medida a los servicios de salud y presentan un menor número de ingresos urgentes en situaciones que requieren un cuidado ambulatorio, encontrándose más satisfechos/as con su cuidado.

2.Planificación colaborativa de la atención y toma de decisiones compartida  
Tener una planificación de cuidados centrado en la persona y orientada a objetivos permite a las personas, familias y a las/los cuidadores informales involucrarse en la evaluación y las decisiones sobre la atención, factores claves en la exitosa coordinación de cuidados.

3. Gestión de casos para personas con necesidades complejas
La probabilidad de experimentar vacíos en la atención se reduce con la posibilidad de mantener una relación proactiva y continua en la búsqueda de casos, la evaluación, la planificación de cuidados y la coordinación de estos en la integración de servicios que necesita la atención de una persona.

4.Servicios co-ubicados o con un único punto de acceso
La ubicación de profesionales diversos, proveedores, servicios y contactos con personas que conocen la comunidad local y los recursos voluntarios contribuye a que las personas que requieren atención crónica puedan transitar y acceder a los servicios y apoyos comunitarios que necesitan.

5. Cuidados de transición o intermedios
La gestión eficaz en la transición del hospital al hogar mejora la calidad de la atención, los tiempos de la recuperación funcional, reduce las tasas de reingresos y el coste de los cuidados.

6.Cuidado integral a lo largo de toda la ruta asistencial
La coordinación eficaz de la atención anticipa las crisis y puede proporcionar respuestas urgentes fuera del horario de atención habitual (por las tardes- noches y durante el fin de semana) por parte de profesionales que se comunican de forma adecuada y comparten la información de los registros de salud y cuidados a lo largo de toda la ruta asistencial.

7. Tecnología para apoyar la continuidad y la coordinación de cuidados
Las herramientas y plataformas para el intercambio de información facilitan la adopción de intervenciones y la identificación de personas que presentan múltiples condiciones, circunstancias complejas o tienen lo máximo que se puede obtener de la coordinación de la atención.

8. Desarrollo de la capacidad del personal
Desarrollando las habilidades, fortalezas y la confianza de las y los profesionales se garantiza que puedan tener la competencia para adecuarse a los roles potenciales a desarrollar en el marco de la continuidad y coordinación de cuidados

Si desea consultar las diversas experiencias sobre continuidad y coordinación de cuidados, los resultados obtenidos y el impacto asistencial, así como la identificación de factores facilitaros y desafíos, puede acceder al documento “Continuidad y coordinación de cuidados. Claves de implementación del marco de la OMS de servicios de salud centrados en las personas” (Continuity and coordination of care A practice brief to support implementation of the WHO Framework on integrated people-centred health services, 2018) publicado por la OMS.