FORMULARIO EKUIS

COMUNIDAD AUTÓNOMA: PAIS VASCO 

TERRITORIO: ...............................

ZONA DE ABASTECIMIENTO:.....................................................

CODIGO:.........................

RESPONSABLE DE LOS DATOS: .
NOMBRE: ...........................................……………………..

CENTRO DE TRABAJO  ...............................................

FECHA DE CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO: ..............................

 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE ABASTECIMIENTO	
Nombre de la Zona de Abastecimiento (Z.A.)
	Territorio	Codigo de la Z.A.	
Volumen de agua distribuida por día (media anual) 
                                 m3	Población abastecida

	Dotación (l/hab/d)
	
Nombre del Gestor/es de la Z.A 	Subcontratación de la gestión      Si    No 

Empresa contratada:................................	
Unidadad/es de Control y Vigilancia No  Si 
Nombre/s
	
Laboratorio/s donde se realizan los análisis:

Núcleos de población incluidos en la Zona de Abastecimiento

1.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
2.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
3.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
4.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
5.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
6.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
7.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	

8.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
9.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
10.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
11.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
12.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
13.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
14.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
15.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
16.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
17.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
18.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
19.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
						
20.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	
21.	Nucleo
	
Codigo INE	P      /	M       /       /	EC        /	ES          /	NU         /	

CAPTACION	
Nombre de la captación	Volumen de agua captado al año
                                    m3	
Territorio
	Zona de abastecimiento
	Municipio	Localidad	
Ubicación ( Coordenadas y/o Paraje)
	Cuenca Hidrográfica:     Ebro    Norte  	
Gestor de la Captación

	Subcontratación de la gestión  Si    No 

Empresa contratada……………………………..........	

Tipo de Captación	Pozo o Sondeo    		Manantial		Rio o Regata		Embalse		

Utilización:          Principal           Complementaria  :    Continua		Estacional    	

Captación protegida:	SI    	   NO  	

Características de la protección: Suficiente  
		         Insuficiente  : del punto de captación     del perímetro de la captación  	

Cartel en la Captación:   No tiene                 “Agua no tratada”           “Agua para abastecimiento”     
                                          “Agua Potable”          “Agua No Potable”  	

Riesgos de la Captación	
Actividades de recreo			
Residuales urbanas			
	Vertidos industriales				Productos de uso agrícola			
	Acceso de ganado			
OTROS…………………………………………	Vertido accidental por transporte de productos cercano			

Riesgo sanitario del agua	
Sin calificar				
Sin riesgo a destacar			
	Riesgo microbiológico			Riesgo quimico inorganico		
	Riesgo químico orgánico			Riesgo radioactivo			
	Riesgo de eutrofización		
OTROS…………………………………..		

Calidad del agua	
Sin calificar				
No potabilizable				
	Potabilizable si se añade 
un tratamiento al actual"				Potabilizable con el tratamiento 
actual				

Destino del agua (elemento/s del sistema de abastecimiento al que se destine el agua)
   Tipo de destino                                                                              NOMBRE
ETAP   Depósito  Red distribución   Directo al consumidor ......................................................................
ETAP   Depósito  Red distribución   Directo al consumidor ......................................................................
ETAP   Depósito  Red distribución   Directo al consumidor ......................................................................
ETAP   Depósito  Red distribución   Directo al consumidor ......................................................................
ETAP   Depósito  Red distribución   Directo al consumidor ......................................................................	

Conducción del agua	
Abierta  	
Cerrada y por gravedad		     	
Cerrada a presión	    	

Observaciones……………………………………………………………………………………………...........................	

Fecha cumplimentación
	
.…  / …  / ………

TRATAMIENTO DE POTABILIZACION	
Nombre del elemento donde se realiza el Tratamiento 	Fecha cumplimentación
	
Territorio	Zona de abastecimiento	Municipio	Localidad	

Tipo tratamiento:  
     Solo desinfección  : como tratamiento                Desinfectante: cloro gas     hipoclorito    
                                 como recloración                                    dioxido de cloro      cloraminas  
                                                                                                otro .....................................
 
     Planta de tratamiento(1)  : Filtración y Desinfección 
                                          Convencional o tecnológico 	

Lugar de tratamiento:	
En captación    	
En depósito  	
En red de distribución   	        
En planta	
	
Nombre del Gestor del tratamiento 	Subcontratación de la gestión  Si    No 

Empresa contratada:….............................
	
Observaciones:..................................................................................................................................	
1) Se deberá cumplimentar la hoja correspondiente a ETAP

ETAP	
NOMBRE ETAP: 
	ZONA 	Caudal nominal
…………………l/s	
Dirección de la planta 
.........................................................................	Teléfono
...........................	Correo electrónico
..................................	

Elemento/s del sistema de abastecimiento de donde procede el agua de la ETAP     NOMBRE	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
...........................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
...........................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
...........................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
...........................................................................	
Unidades de tratamiento							
Desbaste		Decantación
		Carbono activo en polvo		Microfiltración		
Preoxidación con cloro  o derivados		Corrección de pH		Resinas intercambiadoras 		Ultrafiltración		
Preoxidación con product. Distintos al cloro		Filtración sobre diatomeas		Ozonización		Nanofiltración		
Coagulación / Floculación		Filtración sobre arena		Fluoración		Osmosis inversa		
Flotación		Filtración sobre CAG		Mineralización		Desinfección		
 Otro  ..............................................................................................................................	

Métodos de desinfección							
Cloro gas		Dioxido de cloro		Ozonización		Tecnología de membrana		
Hipocloritos		Cloraminas		Ultravioleta		Nanofiltración		
Otro  ..........................................................................................................................	
Biocidas y Aditivos utilizados		
Acido acético		Cloro		Hidrógeno carbonato de sódio		Poliacrilamidas catiónicas		
Acido clorhídrico		Clorosulfato de hierro (III)		Hidrógeno sulfito de sodio		Poliaminas		
Acido fosfórico		Cloruro de aluminio		Hidrógeno fosfato de potasio		Polifosfato de sodio y calcio		
Äcido sulfúrico		Hidroxicloruro de aluminio		Hidrógeno fosfato de sodio		Polifosfato de sodio		
Alginato de sodio		Hidroxicloro sulfato de Al		Hidróxido de sodio		Polihidroxicloruro de aluminio		
Almidones modificados		Cloruro de amonio		Hipoclorito de calcio		Polihidroxiclorosulfato aluminio		
Aluminato de sodio		Cloruro de hierro (III)		Hipoclorito de sodio		Ácido tricoroisocianúrico		
Aluminosilicato expandido		Dihidrógenofosfato de K		Materiales inorg. filtración y soporte		Dicloroisocianurato de sodio, anhidro		
Amoníaco licuado		Dihidrógenofosfato de Na		Oxígeno		Dicloroisocianurato sodio, dihidratado		
Amoníaco		Dihidrogenopirofosfato de Na		Ozono		Silicato de sodio		
Antracita		Dióxido de azufre		Perlita en polvo		Sulfato de aluminio		
Arena verde de manganeso		Dióxido de carbono		Permanganato de potasio		Sulfato de amonio		
Barita		Dióxido de cloro		Peróxido de hidrógeno		Sulfato de cobre		
Bisdihidrógenofosfatocalcio		Disulfito de sodio		Perxodisulfato de sodio		Sulfato de hierro (II)		
Cal 		Dolomita semi-calcinada		Peroxomonosulfato de potasio		Sulfato de hierro (III)		
Carbón activo en polvo		Etanol		Piedra pómez		Sulfito de sodio		
Carbón activo granulado		Fluoruro de sodio		Pirofosfato tetrapotásico		Tierras de diatomeas		
Carbón pirolizado		Fosfato tripotásico		Pirofosfato tetrasódico		Tiosulfato de sodio		
Carbonato de calcio		Fosfato trisódico		Poli(cloruro de dialildimetilamonio)		Tripolifosfato de potasio		
Carbonato de sodio		Granate		Poliacrilamidas aniónicas y no iónicas		Tripolifosfato de sodio		
Otro: .....................................................................................................................................................................	
Observaciones:..................................................................................................................................	

BIOCIDAS O ADITIVOS	
Nombre del lugar de tratamiento:	

Sustancia activa	Nombre comercial: producto y fabricante	Dosis utilizada (mg/l,g/l,Kg/m3...)	
Tipo de biocida o aditivo						
	Desinfección		Decloración		Correción de pH		Fluoración		
	Oxidación		Alguicidas		Mineralización		Coagulación-Flocualación		
	Otro: .............................................................................................................................	

Clasificación toxicológica (Indic.)						
	Explosivos (E)		Inflamables (R10)		Corrosivos ©		Mutagénicos 
(Mut. Cat (1,2 ó 3))		
	Comburentes (O)		Muy tóxicos (T+)		Irritantes (Xi)		Tóxicos para la reproducción 
(Repr. Cat (1,2 ó 3))		
	Extremadamente inflamables (F+)		Tóxicos (T)		Sensibilizantes 
(R42 y/o R43)		Peligrosos para el medio ambiente (N ó R52,R53,R59)		
	Facilmente inflamables (F)		Nocivos (Xn)		Carcinogénicos
 (Carc. Cat (1,2 ó 3)				

Fecha de Autorización del producto 
Registro sanitario de la empresa:	
____ / ____/ _____
____ / ____/ _____		

Fecha de caducidad (Autorización o Registro):	
____ / ____/ _____		

Copia del Certificado:	
Si	
	
No	

Fecha cumplimentación:	
.…  / …  / ………		

DEPOSITO	
Nombre del depósito	Capacidad
                               m3	
Territorio
	Zona de abastecimiento	Municipio	Localidad

Ubicación ( Coordenadas o Paraje)

	Cota	
Gestor del deposito	Subcontratación de la gestión     Si          No 

Empresa contratada……………………………......	
	
Elemento/s del sistema de abastecimiento de donde procede el agua 	
Tipo de procedencia	Nombre	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
...........................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Tipo de depósito		
Enterrado           	
Semienterrado 	        
Superficial     	
Elevado   	
	Camión cisterna   	Deposito móvil 	Otro ..............................................	

Materiales de construcción	
Hormigón armado + acero    	
Hormigón armado              	
Acero inoxidable  	Hormigón postensado/pretensado + acero   	Hormigón postensado/pretensado         	
Poliester reforzado con fibra de vidrio + resinas termoendurecibles    	Poliester reforzado con fibra de vidrio  	
Otro ............................................................................................................................................	

Materiales de revestimiento	
Zinc metálico 	
Alquitrán    	
Cemento    	
Acero inoxidable 	
	Plásticos    	Barnices     	Otro  ........................................	

Deposito protegido  SI        NO	
Características de la protección: Suficiente         Insuficiente   	
Observaciones.........................................................................................................................................	

Contador       SI       NO  	
Desagües    SI       NO  	
Ventilación         SI       NO  	

Desinfección en depósito:          NO            SI : como tratamiento     como recloración  
           Desinfectante: cloro gas      hipoclorito    dioxido de cloro   otro ...............................................	

Programa de limpieza periódica    SI      NO  	
Fecha de la última limpieza: ...../...../.......	

Fecha de construcción o fabricación: ...../...../.......	
Fecha de la última modificación:  ......./.../......	

Observaciones:.....................................................................................................................	

Fecha cumplimentación	
.…  / …  / ………	

RED DE DISTRIBUCION
	
Nombre de la Red de distribución	Población conectada 	Longitud estimada 
                                 Km	
Territorio	Zona de abastecimiento	Municipio	Localidad	
Nombre del Gestor del tratamiento 	Subcontratación de la gestión  Si    No 

Empresa contratada:................................	

Elemento del sistema de abastecimiento de donde procede el agua 	
Tipo de procedencia	Nombre	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
...........................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  	
............................................................................	

Estructura de la red	
Mallada 	
Ramificada 	
Mixta 	

Llaves de descarga 	Si		No		
Llaves de corte por sectores      Si      No   	

Materiales en la red de distribución	
Km	
(estimación Km instalados)	

Fundición gris 	
	
........	
Amiantocemento	
	
........	
Polietileno	
	
........	
Fundición dúctil		........	Plomo		........	Polietileno reticulado		........	
Acero galvanizado		........	Bronce		........	Hormigón en masa		........	
Acero inoxidable		........	Policloruro de vinilo		........	Hormigón armado		........	
Hormigón pretensado		........	Otro  ............................................................	........	

Plan de detección de materiales en “redes interiores”	
Si                   No    	

Materiales en “redes interiores”		
Plomo		Fundición		Acero galvanizado		Aluminio		
Acero inoxidable		Cobre		Plásticos		Hierro galvanizado		

Otro ...........................................................................................................................	

Observaciones:........................................................................................................................	

Fecha cumplimentación	
.…  / …  / ………	

PUNTOS DE MUESTREO	
Territorio	Zona de abastecimiento	Fecha cumplimentación
.…  / …  / ………	Nº de analisis totales ZONA/año:
	Completos: 			De control:	
Observaciones:

		
Elemento del abastecimiento donde esta  el punto	
                                  Analisis Prg/año	

Municipio	
Localidad	Tipo de estructura( 1)	
Nombre de la estructura)	Tipo de puntos (2) 	
Nombre del punto de muestreo	
Compl.             Control	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	_______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	_______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	_______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
______________	_______________	__________	__________________________________	__________	______________________________	_________	_________	
			___					
(1)  Tipo de esctructura: CA (Captación), ETAP , DE (Depósito) RD (Red de Distribución)
(2)  Tipo de punto: CA, Entrada ETAP, Salida ETAP, Entrada DE, Salida DE, RD (Red de Distribución), AC (Acometida), GR (Grifo), FCR (Fuente Conectada a Red), ES (Establecimiento)

LABORATORIO	
Nombre del Laboratorio	Territorio	Municipio	Localidad	
Dirección	Teléfono	Correo electrónico	Nº muestras/año	Nºdeterminaciones/año	
ACREDITADO con ISO 17025/45001     SI        NO 
Nombre del organismo acreditador.............................................................................
Fecha de obtención de la acreditación    .…  / …  / ………
Fecha de la última renovación              .…  / …  / ………	CERTIFICADO con ISO 9000               SI        NO 
Nombre del organismo certificador..........................................................
Fecha de obtención de la ISO 9000  .    …  / …  / ………
Fecha de la última renovación             .…  / …  / ………	
CONTROL DE CALIDAD EXTERNO       SI        NO 
Nombre de la Unidad de Control de Calidad Externa (UCCE) ........................................................................................	ACREDITACIÓN DE LA TOMA DE MUESTRAS
SI       NO 	CERTIFICACIÓN DE LA TOMA DE MUESTRAS
SI        NO 	
Observaciones:
............................................................................................................................................................	Fecha cumplimentación	.…  / …  / ………	

PARAMETRO
	
METODO  DE ENSAYO	
Norma (1)	
Periodo de uso	
Unidades (2)	
Exactitud	
Precisión	Límite detección	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
____________________________________	_______________________________	_______________	____________	_________	_________	_________	___________	
(1) Norma: ISO nº.... ; UNE nº ...... ; Standard Methods. nº......; PROPIA nº ......                            (2) Unidades: mg/l ;g/l ; S cm-1; Unidades Ph ; UNF; nº/100 ml ; nº/250 ml; nº/1 ml; Bq/1	

FUENTES NO CONECTADA A RED	

Nombre de la fuente	Ubicación (Paraje y/o Coordenadas)	
Territorio	Municipio	Localidad	

Origen del agua	
Pozo   	
Manantial   	
Río / regata    	

Agua tratada 	
No 	
Solo desinfección  	
Filtración+desinfeccion  	
Convencional o tecnológico 	

Uso previsto	
Frecuente  	
No frecuente  		
				
Calificación		Cartel indicador      Si      No  	

Observaciones:......................................................................................................................	

Nombre de la fuente	Ubicación (Paraje y/o Coordenadas)	
Territorio	Zona de abastecimiento	Municipio	Localidad	

Origen del agua	
Manantial  	
Pozo   	
     Río / regata  	
                          Embalse    	

Agua tratada 	
No 	
Solo desinfección  	
Filtración+desinfeccion  	
Convencional o tecnológico   	

Uso previsto	
Frecuente  	
             No frecuente  		
				
Calificación		        Cartel indicador      Si      No   	

Observaciones:......................................................................................................................	

Nombre de la fuente	Ubicación (Paraje y/o Coordenadas)	
Territorio	Zona de abastecimiento	Municipio	Localidad	
Zona de abastecimiento	Municipio	Localidad	

Origen del agua	
Manantial  	
Pozo   	
     Río / regata  	
                          Embalse    	

Agua tratada 	
No 	
Solo desinfección  	
Filtración+desinfeccion  	
Convencional o tecnológico   	

Uso previsto	
Frecuente  	
             No frecuente  		
				
Calificación		        Cartel indicador      Si      No   	

Observaciones:......................................................................................................................	

Fecha cumplimentación	
.…  / …  / ………	

ESTABLECIMIENTOS	

Nombre del establecimiento	
Territorio
	Municipio	Localidad	
Dirección del establecimiento	Teléfono	Correo electrónico
	
Actividad
Hotel        Centro sanitario        Residencia de ancianos        Restaurante        Escuela/guarderia  
Industria alimentaria     Matadero       Centro de trabajo          Camping                Agroturismo  
Otra  .............................................................................................................................

Origen del agua	
Red municipal	
	
Elemento del sistema de abastecimiento de donde procede el agua:
Captación  Planta de tratamiento   Depósito  Red distribución  

Nombre-ZONA ................................................................................
.................................................................................	
	Captación propia (1)	
	
Pozo        Sondeo         Manantial        Rio         Embalse  
Nombre  .......................................................................
Protección:.... Adecuada     Inadecuada ..
Observaciones
	
	Captación propia (2)	
	
Pozo        Sondeo         Manantial        Rio         Embalse  
Nombre  .......................................................................
Protección:.... Adecuada     Inadecuada ..
Observaciones

Tratamiento propio	
NO     	
SI  	
Solo desinfección  
Filtración+desinfección  
Convencional o tecnológico 
Otro   ........................................................	
Lugar de tratamiento:	
En captación    	
En depósito  	
En red 	
En planta    	

Biocidas o aditivos	
Sustancia activa: .......................	
Nombre comercial :................................	

Deposito propio	
NO 	
SI  	
 Exterior        Sótano         Azotea        
 Otro   .......................................	
			Materiales de construcción : 
Hormigón armado   Poliester reforzado con fibra de vidrio 
Acero inoxidable      Otros .................................................	
			Capacidad
Programa de limpieza y desinfección : SI     NO     Periodicidad	

Materiales redes interiores:	Plomo        Fundición     Acero Galvanizado       Aluminio  
Acero inoxidable       Cobre      Plásticos       Hierro galvanizado     
Otros  .........................................................................................................	
Punto de muestreo:  NO     SI  	Nombre: 			
Volumen agua consumida /año (m3)	..........................			
Fecha cumplimentación de la encuesta. _____/____/_____	

Observaciones:..............................................................................................................
..................................................................................................................................	

PUNTOS DE MUESTREO NO PERTENECIENTES A ZONAS DE ABASTECIMIENTO
( ESTABLECIMIENTOS Y FUENTES NO CONECTADOS A RED)	
Territorio
	Fecha cumplimentación
.…  / …  / ………	Observaciones:	

	
Municipio	Localidad	Tipo(1)		Nombre punto                 Compl.  Control
            (establecimiento, fuente.)	

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1) ES (Establecimiento) FU (fuente)